La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, proliferativa y crónica de la piel. Se caracteriza por placas eritematosas cubiertas de escamas plateadas, especialmente sobre las superficies extensoras, el cuero cabelludo y la región lumbosacra.
La psoriasis en placas, también conocida como psoriasis vulgar, es la forma más frecuente de psoriasis y representa aproximadamente entre el 80 % y el 90 % de todos los casos. Es una enfermedad inmunomediada, de evolución habitualmente permanente y con períodos de exacerbación y remisión.
Qué es la psoriasis en placas
La psoriasis en placas es un trastorno inflamatorio cutáneo crónico caracterizado por placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escamas blanquecinas o plateadas. Las lesiones suelen afectar el cuero cabelludo, los codos, las rodillas, el tronco y la región lumbosacra.
Algunos pacientes presentan una enfermedad estable con síntomas mínimos, mientras que otros desarrollan placas extensas y graves que deterioran considerablemente la calidad de vida. La psoriasis no tiene cura y la enfermedad alterna períodos de mejoría y exacerbaciones.
Además de la piel, el trastorno puede afectar las uñas, las articulaciones y los ojos. La artritis psoriásica aparece en aproximadamente el 30 % de los pacientes con psoriasis y puede causar dolor, inflamación y limitación funcional.
Frecuencia y edad de aparición
La psoriasis se presenta en todo el mundo y su prevalencia varía según la edad, el sexo, la región geográfica, la etnia, los criterios diagnósticos y los factores ambientales.
La enfermedad afecta aproximadamente entre el 1 % y el 3 % de la población mundial. La prevalencia estimada durante la vida en adultos es del 0,59 %, lo que equivale a unos 29,5 millones de adultos afectados.
En Estados Unidos, la psoriasis afecta aproximadamente al 2 % de la población, aunque otras estimaciones sitúan la prevalencia de la enfermedad en adultos cerca del 3 %. La prevalencia mundial comunicada oscila entre el 0,2 % y el 4,8 %.
La psoriasis puede aparecer a cualquier edad. Se ha descrito una distribución bimodal de la edad de inicio: el primer pico aparece antes de los 35 años y el segundo durante la mediana edad. Otros estudios sitúan el primer pico entre los 15 y los 20 años y el segundo entre los 55 y los 60 años.
La prevalencia en niños es considerablemente menor que en adultos y varía desde el 0,02 % en Asia oriental hasta el 0,21 % en Europa occidental y Australasia.
Síntomas principales de la psoriasis
Placas rojas bien delimitadas
El signo clínico principal es la presencia de placas eritematosas, simétricas y bien delimitadas. El eritema se debe en parte a la dilatación de los vasos sanguíneos superficiales y a la inflamación cutánea.
Las placas pueden ser pequeñas o cubrir extensas áreas del cuerpo. Las lesiones activas suelen mostrar un borde de avance intensamente eritematoso.
Escamas blanquecinas o plateadas
Las placas están cubiertas por escamas secas, laxamente adheridas y de color blanco plateado. Estas escamas se producen por la proliferación acelerada de los queratinocitos, la alteración de su diferenciación y la retención de núcleos en el estrato córneo.
La eliminación suave de las escamas puede dejar una superficie húmeda con puntos de sangrado puntiforme.
Engrosamiento de la piel
Las lesiones presentan un engrosamiento epidérmico visible y palpable. La combinación característica de eritema, engrosamiento y descamación refleja la dilatación capilar superficial, la acantosis epidérmica y la queratinización alterada.
Picor
Las exacerbaciones suelen acompañarse de prurito. La intensidad del picor es variable y puede aumentar durante los brotes o cuando la piel está seca.
Signo de Auspitz
Cuando se retiran progresivamente las escamas plateadas pueden observarse puntos de sangrado. Este hallazgo se denomina signo de Auspitz y refleja la presencia de vasos papilares dérmicos alargados situados bajo una epidermis suprapapilar adelgazada.
El signo de Auspitz puede apoyar el diagnóstico clínico, aunque no es exclusivo de la psoriasis.
Anillo de Woronoff
En ocasiones, las lesiones psoriásicas están rodeadas por un anillo pálido que desaparece parcialmente a la presión. Este hallazgo se conoce como anillo de Woronoff.
Pápulas periféricas y crecimiento de las lesiones
La aparición de pequeñas pápulas en la periferia de las placas indica inestabilidad de la enfermedad. Las lesiones que se encuentran en expansión suelen presentar un borde avanzado de color rojo brillante.
Configuración anular
La involución de las placas puede comenzar en el centro y dejar una configuración anular. Las placas pueden persistir durante meses o años exactamente en las mismas localizaciones.
Localización habitual de las lesiones
Codos y rodillas
La psoriasis en placas afecta con mayor frecuencia las superficies extensoras de los codos y las rodillas. La distribución suele ser simétrica.
Cuero cabelludo
El cuero cabelludo es una localización frecuente. Puede observarse descamación, placas eritematosas y lesiones que se extienden hacia la frente o detrás de las orejas.
Tronco y espalda
Las placas pueden aparecer en el tronco y la espalda. La región lumbosacra es una localización característica.
Región lumbosacra
La afectación de la zona lumbosacra puede presentarse como placas crónicas, bien delimitadas y cubiertas por escamas plateadas.
Uñas
Los cambios ungueales son frecuentes e incluyen:
- Hoyuelos o depresiones puntiformes de la lámina ungueal.
- Onicólisis.
- Hiperqueratosis subungueal.
- Distrofia ungueal.
- Decoloración en forma de gota de aceite.
- Aspecto de mancha salmón.
La afectación de las uñas es un predictor importante de artritis psoriásica concomitante.
Pliegues cutáneos
La psoriasis inversa, también llamada flexural o intertriginosa, afecta las ingles, las axilas, la región interglútea y la región inframamaria.
En estas áreas aparece como una lesión lisa, eritematosa y bien delimitada. La piel puede estar húmeda, macerada y presentar fisuras, mal olor, prurito o ambos.
Palmas y plantas
La psoriasis puede afectar la región palmoplantar. La participación de las palmas y las plantas se considera clínicamente importante porque estas áreas son difíciles de tratar y pueden interferir con las actividades cotidianas.
Genitales
La afectación genital puede causar lesiones en áreas de difícil tratamiento y producir un deterioro importante de la calidad de vida.
Síntomas según los diferentes tipos de psoriasis
Psoriasis en placas
La psoriasis en placas es el tipo más común y afecta entre el 85 % y el 90 % de los pacientes. Se presenta como placas eritematosas cubiertas de escamas plateadas, principalmente en los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la espalda.
Psoriasis guttata
La psoriasis guttata, también denominada psoriasis eruptiva, suele observarse en niños después de una infección de las vías respiratorias superiores causada por estreptococos.
Se manifiesta mediante lesiones eritematosas y descamativas con forma de gotas de lluvia, principalmente en el tronco y la espalda. Es el tipo de psoriasis que presenta el mejor pronóstico.
Psoriasis pustulosa
La psoriasis pustulosa produce pequeñas lesiones llenas de pus no infeccioso rodeadas de eritema.
Puede ser localizada o generalizada. La forma pustulosa generalizada se asocia con hipocalcemia y presenta pústulas estériles sobre placas eritematosas que pueden afectar todo el cuerpo.
Psoriasis eritrodérmica
La psoriasis eritrodérmica causa inflamación extensa, eritema y exfoliación que cubren más del 90 % de la superficie corporal.
Se asocia con prurito intenso, hinchazón y dolor. Puede aparecer como resultado de una exacerbación de una psoriasis en placas inestable o después de la retirada brusca de corticosteroides sistémicos.
La eritrodermia puede alterar la función de barrera de la piel, modificar la tasa metabólica basal y aumentar la circulación cutánea, lo que puede afectar al corazón y provocar insuficiencia cardíaca.
Psoriasis inversa
La psoriasis inversa afecta los pliegues cutáneos. A diferencia de la psoriasis en placas clásica, las lesiones pueden ser lisas y presentar poca descamación debido a la humedad de estas áreas.
Debe diferenciarse de las infecciones por dermatofitos, que pueden producir aclaramiento central y un borde activo con escamas, vesículas y pústulas.
Sebopsoriasis
La sebopsoriasis se manifiesta como placas rojas con escamas grasas. Suele afectar las áreas con mayor producción de sebo, como el cuero cabelludo, la frente, los pliegues nasolabiales, el esternón y los pliegues retroauriculares.
Síntomas articulares y oculares
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica es una forma de artritis inflamatoria crónica que afecta aproximadamente al 30 % de las personas con psoriasis.
Suele aparecer junto con psoriasis cutánea y ungueal. Puede producir inflamación dolorosa de las articulaciones y del tejido conjuntivo, especialmente en las articulaciones de los dedos de las manos y los pies.
La hinchazón completa de un dedo de la mano o del pie produce una apariencia fusiforme conocida como dactilitis.
La artritis psoriásica también puede afectar las caderas, las rodillas y la columna vertebral. La afectación axial puede manifestarse como espondilitis o sacroileítis.
Afectación ocular
La psoriasis puede afectar los párpados, la conjuntiva y la córnea. Las manifestaciones incluyen triquiasis, ectropión, conjuntivitis y sequedad corneal.
La alteración ocular más frecuente es la blefaritis, que puede provocar ectropión cicatricial, madarosis y triquiasis. En algunos casos puede aparecer uveítis anterior.
La afectación ocular ocurre aproximadamente en el 10 % de los pacientes, principalmente mujeres. Por lo general, el ojo no se afecta de forma aislada y casi siempre existen manifestaciones cutáneas asociadas.
Manifestaciones orales
La lengua fisurada es el hallazgo oral más frecuente de la psoriasis y se ha descrito entre el 6,5 % y el 20 % de las personas con psoriasis cutánea.
Fenómeno de Koebner
Cualquier lesión de la piel puede inducir la aparición de lesiones psoriásicas en el mismo sitio. Este fenómeno puede producirse después de un traumatismo mecánico, químico o por radiación.
La aparición de lesiones lineales o geométricas en los puntos de traumatismo se denomina fenómeno isomórfico o fenómeno de Koebner.
El fenómeno de Koebner suele indicar actividad de la enfermedad. Por este motivo, se recomienda evitar traumatismos cutáneos innecesarios.
Desencadenantes de los síntomas
La etiología de la psoriasis es multifactorial e incluye factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Aunque la causa exacta no se conoce por completo, la enfermedad se reconoce ampliamente como un trastorno inmunomediado que aparece en personas genéticamente predispuestas.
Predisposición genética
Hasta el 40 % de los pacientes refiere antecedentes familiares de psoriasis. Se han identificado múltiples loci de susceptibilidad y PSORS1, situado en el cromosoma 6p21, es el más importante.
Esta región incluye el alelo HLA-Cw6, que se asocia estrechamente con el inicio temprano y con fenotipos de enfermedad más grave.
La psoriasis de tipo 1 suele comenzar antes de los 40 años, presenta antecedentes familiares positivos y se asocia con HLA-Cw6. La psoriasis de tipo 2 no suele mostrar antecedentes familiares, aparece después de los 40 años y no se asocia con HLA-Cw6.
Infecciones
Las infecciones, especialmente la faringitis estreptocócica, pueden desencadenar o empeorar la psoriasis.
Durante la colonización estreptocócica se produce una expansión oligoclonal de células T en las amígdalas, y el mismo repertorio de células T puede encontrarse en la sangre periférica y en la piel.
Estrés psicológico
El estrés y los factores psicológicos pueden precipitar o exacerbar los brotes de psoriasis.
Medicamentos
Algunos medicamentos pueden empeorar la psoriasis, entre ellos los betabloqueantes, el litio, los antipalúdicos, la cloroquina, los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de puntos de control inmunitario, como pembrolizumab.
La retirada brusca de corticosteroides puede provocar una exacerbación de la enfermedad, incluida la psoriasis eritrodérmica.
Hábitos y factores metabólicos
El tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad y el síndrome metabólico pueden desencadenar o agravar la psoriasis.
El invierno suele empeorar la psoriasis, mientras que el verano puede mejorarla. La exposición solar puede ser beneficiosa, aunque debe evitarse el exceso.
La hipocalcemia también se ha relacionado con algunas formas de psoriasis, especialmente con la psoriasis pustulosa generalizada.
Por qué aparecen las placas y las escamas
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria inmunomediada caracterizada por la hiperproliferación y la diferenciación anormal de los queratinocitos.
El proceso comienza cuando células presentadoras de antígenos, como las células de Langerhans, activan células T en los ganglios linfáticos regionales.
Las células T regresan a la piel y secretan citocinas proinflamatorias, especialmente dentro del eje de la interleucina 23 y la interleucina 17, además de las vías del factor de necrosis tumoral, particularmente la vía del TNF-α.
Estas señales promueven una respuesta inflamatoria crónica y atraen células dendríticas, neutrófilos y macrófagos hacia la dermis y la epidermis.
Los queratinocitos responden a estas citocinas proliferando rápidamente. Como consecuencia, aparece engrosamiento epidérmico, conocido como acantosis, parakeratosis y diferenciación celular alterada.
El recambio celular se acelera de 3 a 5 días, en comparación con los 28 a 30 días de la piel normal. La reducción de la secreción de lípidos contribuye a la formación de placas descamativas.
La dilatación de los vasos sanguíneos superficiales y la neovascularización también contribuyen al aspecto eritematoso de las lesiones.
La cronicidad se mantiene por la comunicación continua entre las células inmunitarias y los queratinocitos, que sostiene un ciclo persistente de inflamación y remodelado cutáneo.
Las células T residentes de memoria ayudan a explicar por qué las placas reaparecen en los mismos sitios.
Hallazgos histopatológicos
En las lesiones tempranas se observan vasodilatación, edema de la dermis papilar e infiltración de leucocitos antes de que aparezcan los cambios epidérmicos.
Posteriormente se desarrollan hiperqueratosis compacta, pérdida de la capa granulosa, hiperplasia epidérmica y parakeratosis focal.
Los capilares papilares dilatados y tortuosos, junto con infiltrados inflamatorios mixtos, son hallazgos prominentes.
Las placas completamente desarrolladas muestran parakeratosis con ortoqueratosis focal, ausencia casi completa de la capa granulosa, crestas epidérmicas alargadas y en forma de maza, y adelgazamiento suprapapilar de la epidermis.
Los microabscesos de Munro y los infiltrados dérmicos mixtos de linfocitos y neutrófilos son frecuentes. También pueden observarse vasos papilares dilatados y queratinocitos necróticos ocasionales.
Cómo se diagnostica la psoriasis
El diagnóstico de la psoriasis en placas es principalmente clínico y se basa en la historia y el examen físico.
La distribución simétrica, las placas bien delimitadas, el eritema y las escamas plateadas suelen permitir el diagnóstico sin pruebas complejas.
La biopsia cutánea rara vez es necesaria, pero puede ser útil en casos atípicos o cuando se necesita descartar otras dermatosis de aspecto similar.
Las alteraciones características de la biopsia incluyen parakeratosis, microabscesos, ausencia de la capa granulosa, elongación regular de las crestas epidérmicas con aspecto de pie de camello y pústulas espongiformes de Kogoj, junto con capilares dilatados y tortuosos en las papilas dérmicas.
Pruebas complementarias
En las presentaciones clásicas no suelen ser necesarios análisis de laboratorio ni estudios radiográficos rutinarios. Sin embargo, pueden solicitarse pruebas adicionales para valorar la gravedad, excluir enfermedades similares, identificar comorbilidades o evaluar la afectación sistémica.
- Hemograma completo.
- Pruebas de función hepática.
- Pruebas de función renal.
- Perfil lipídico y glucemia.
- Factor reumatoide.
- Velocidad de sedimentación globular.
- Ácido úrico.
- Prueba de embarazo cuando esté indicada.
- Serología para hepatitis.
- Pruebas para tuberculosis.
- Raspado para estudios micológicos cuando solo están afectadas las manos y los pies.
La velocidad de sedimentación globular puede elevarse en la psoriasis eritrodérmica y pustulosa, y los niveles de ácido úrico pueden estar elevados en pacientes con psoriasis.
Antes de iniciar un tratamiento biológico o inmunosupresor se recomienda realizar pruebas para hepatitis B, hepatitis C, VIH y tuberculosis, de acuerdo con las guías de la Academia Americana de Dermatología.
Antes de comenzar metotrexato se recomienda una evaluación basal no invasiva de la fibrosis hepática.
Durante los primeros 3 meses de tratamiento con ciclosporina se recomiendan controles basales y quincenales de nitrógeno ureico en sangre y creatinina, seguidos de controles mensuales.
Antes de iniciar acitretina son esenciales un perfil lipídico en ayunas y una prueba de embarazo en las mujeres con potencial de gestación.
Evaluación de la gravedad
La gravedad de la psoriasis se evalúa mediante la extensión cutánea, la intensidad de las lesiones, el impacto sobre la calidad de vida y la presencia de comorbilidades.
El índice de área y gravedad de la psoriasis, conocido como PASI, es la herramienta de medición más utilizada para valorar la gravedad y evaluar la eficacia del tratamiento.
También se utilizan el porcentaje de superficie corporal afectada, conocido como BSA, y el Índice de Calidad de Vida en Dermatología, conocido como DLQI.
| Parámetro | Utilidad |
|---|---|
| BSA | Evalúa el porcentaje de superficie corporal afectada. |
| PASI | Valora la gravedad de las lesiones y la respuesta al tratamiento. |
| DLQI | Estima el impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida. |
La psoriasis se considera extensa cuando afecta más del 10 % de la superficie corporal. Aunque una superficie menor también puede representar enfermedad grave cuando compromete la cara, las uñas, el cuero cabelludo, los genitales, los pliegues, las palmas o las plantas.
Cuándo se necesitan estudios radiográficos
La evaluación radiográfica no es necesaria para la enfermedad cutánea aislada, pero está indicada cuando se sospecha artritis psoriásica.
Las radiografías simples pueden mostrar erosiones, estrechamiento del espacio articular o formación de hueso nuevo.
La ecografía y la resonancia magnética pueden detectar sinovitis y entesitis tempranas.
Tratamiento de los síntomas
El tratamiento de la psoriasis en placas debe individualizarse según la gravedad, el porcentaje de superficie corporal afectada, el impacto en la calidad de vida, las localizaciones comprometidas y las comorbilidades.
Los objetivos son reducir la carga de lesiones, aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir las complicaciones sistémicas.
Tratamiento tópico
El tratamiento tópico es la primera opción en la psoriasis leve, generalmente cuando la superficie corporal afectada es inferior al 5 %.
La selección del corticosteroide tópico debe considerar la gravedad, la localización anatómica, la edad y las preferencias del paciente.
Los corticosteroides de baja potencia son preferibles para la cara, los pliegues y las regiones de piel fina con riesgo de atrofia.
En la mayoría de los adultos, los corticosteroides de potencia moderada a alta, correspondientes a las clases 2 a 5, son adecuados como tratamiento inicial.
Los corticosteroides de potencia muy alta, de clase 1, se reservan para placas gruesas y crónicas.
Los efectos adversos locales más frecuentes de los corticosteroides tópicos son atrofia cutánea, estrías, foliculitis, telangiectasias y púrpura. La cara, los pliegues y las áreas de piel fina tratadas durante períodos prolongados son especialmente susceptibles.
Los corticosteroides tópicos también pueden empeorar el acné, la rosácea, la dermatitis perioral y las infecciones por dermatofitos, o causar dermatitis de contacto en casos poco frecuentes.
La suspensión repentina puede provocar brotes de rebote, aunque su frecuencia no está claramente establecida. Para reducir los riesgos, los corticosteroides de clase 1 suelen limitarse a dos aplicaciones diarias durante un máximo de 4 semanas.
Análogos de la vitamina D
Los análogos de la vitamina D, como el calcipotrieno y el calcitriol, mejoran la psoriasis al reducir la proliferación de los queratinocitos y favorecer su diferenciación.
En general, estos medicamentos son seguros. La irritación local, que puede incluir ardor, prurito o eritema, afecta hasta a un tercio de los pacientes, pero suele disminuir con el tiempo.
Retinoides tópicos
El tazaroteno es un retinoide tópico utilizado en la psoriasis leve o moderada. Mejora las lesiones en un período de 8 a 12 semanas al regular la proliferación y la inflamación de los queratinocitos.
Alquitrán de hulla
El alquitrán de hulla es un tratamiento tradicional para la psoriasis leve o moderada. Inhibe la proliferación de los queratinocitos y reduce la inflamación.
Los ensayos clínicos confirman su eficacia como tratamiento único o combinado con radiación UVB de banda estrecha, en la denominada terapia de Goeckerman.
Sus efectos adversos incluyen irritación, foliculitis y fototoxicidad. El riesgo carcinogénico no está demostrado.
Antralina
La antralina es un tratamiento tópico para la psoriasis leve o moderada que inhibe la activación de las células T y favorece la diferenciación de los queratinocitos.
Se utiliza mediante terapia de contacto corto, durante un máximo de 2 horas, y mejora las lesiones en un período de 8 a 12 semanas.
Ácido salicílico
El ácido salicílico puede utilizarse como monoterapia o en combinación con corticosteroides tópicos.
Tratamientos combinados
Los esquemas combinados, como los corticosteroides asociados con análogos de la vitamina D, son más eficaces y reducen los efectos adversos.
Fototerapia
La fototerapia está indicada en pacientes con respuesta insuficiente a los tratamientos tópicos o con una enfermedad más extendida.
La radiación UVB de banda estrecha se prefiere por su eficacia y seguridad. La UVB de banda ancha y el excímer de 308 nanómetros son alternativas para las placas localizadas.
La terapia PUVA combina psoraleno con exposición a radiación ultravioleta A. Es eficaz, pero se utiliza menos debido a su fototoxicidad acumulada y al riesgo carcinogénico.
Cuando se utiliza PUVA se requiere protección ocular y cutánea, además del registro de la dosis acumulada.
La UVB de banda estrecha utiliza una longitud de onda de 311 a 313 nanómetros y puede administrarse a niños, mujeres embarazadas, mujeres lactantes y pacientes de edad avanzada.
La psoriasis guttata suele responder especialmente bien a la fototerapia.
Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico no biológico es apropiado para la enfermedad moderada o grave, especialmente cuando la superficie corporal afectada supera el 10 %, el PASI supera 10, existen brotes rápidos o están comprometidas localizaciones especiales como las uñas, el cuero cabelludo, las palmas o las plantas.
También puede utilizarse como tratamiento puente antes de iniciar un tratamiento biológico.
Metotrexato
El metotrexato continúa siendo un tratamiento fundamental. Debe administrarse junto con suplementación de folato y requiere controles periódicos del hemograma y de la función hepática y renal, además de pruebas de embarazo cuando estén indicadas.
El metotrexato puede ser eficaz en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento tópico.
Ciclosporina
La ciclosporina puede utilizarse para inducir una respuesta clínica rápida, pero su uso debe ser intermitente.
Retinoides sistémicos y fumaratos
Los retinoides, los fumaratos, el metotrexato y la ciclosporina son opciones posibles para los casos extensos, la afectación ungueal y la artritis psoriásica.
Los pacientes que reciben tratamiento sistémico deben someterse a controles rutinarios de sangre y pruebas de función hepática y renal.
Tratamientos biológicos
Los medicamentos biológicos son proteínas fabricadas para interrumpir los mecanismos inmunitarios implicados en la psoriasis.
Entre ellos se encuentran infliximab, adalimumab, etanercept y los antagonistas de las interleucinas.
Antes de iniciar cualquier tratamiento biológico se debe estudiar la presencia de tuberculosis y hepatitis. Estos medicamentos pueden aumentar de forma importante el riesgo de infecciones, por lo que deben adoptarse precauciones para evitar su uso en pacientes gravemente inmunodeprimidos.
El tratamiento biológico debe considerarse de forma temprana cuando el metotrexato no se tolera o cuando la psoriasis activa es grave.
Ustekinumab se considera una opción biológica de primera línea. Secukinumab es otra alternativa.
Adalimumab se considera una opción de primera línea en pacientes con artropatía psoriásica.
Infliximab se reserva para pacientes con enfermedad grave en quienes no pueden utilizarse otros medicamentos biológicos.
Las mujeres en edad fértil que comienzan un tratamiento biológico deben utilizar anticoncepción eficaz.
Las vacunas vivas deben evitarse durante el tratamiento con medicamentos biológicos. Todas las vacunas necesarias deben completarse antes de iniciarlos.
Los antagonistas del TNF no deben utilizarse en pacientes con trastornos desmielinizantes ni en pacientes con insuficiencia cardíaca.
El uso prolongado de corticosteroides y otros inmunosupresores puede retrasar la cicatrización de las heridas.
Enfermedades que pueden parecer psoriasis
El diagnóstico diferencial incluye:
- Eccema.
- Dermatitis seborreica.
- Pitiriasis rosada.
- Micosis fungoide, una forma de linfoma cutáneo de células T.
- Sífilis secundaria.
- Infecciones por dermatofitos, especialmente en los pliegues.
Cuando solo están afectadas las manos y los pies, se recomienda obtener raspados para estudios micológicos.
Comorbilidades asociadas
La psoriasis puede afectar de manera importante la calidad de vida y se asocia con enfermedades inflamatorias y metabólicas sistémicas.
- Artritis psoriásica.
- Enfermedad cardiovascular.
- Síndrome metabólico.
- Obesidad.
- Hipertensión.
- Diabetes mellitus tipo 2.
- Dislipidemia.
- Enfermedad renal.
- Depresión.
- Consumo problemático de alcohol.
- Tabaquismo.
- Abuso de sustancias.
Varios estudios han observado una relación entre la psoriasis y los eventos cardíacos adversos.
A lo largo de la enfermedad, la psoriasis se ha asociado con depresión, suicidio, alcoholismo, tabaquismo, abuso de sustancias, síndrome metabólico y diversos cánceres cutáneos.
Los pacientes con psoriasis también pueden presentar enfermedades médicas importantes, como enfermedad renal, cardiopatía y problemas articulares.
Complicaciones posibles
- Infecciones secundarias.
- Deterioro estético.
- Artritis psoriásica.
- Riesgo de linfoma.
- Aumento del riesgo de eventos cardíacos adversos.
- Deterioro funcional por artritis psoriásica.
- Alteración de la función de barrera cutánea en la psoriasis eritrodérmica.
- Insuficiencia cardíaca asociada con eritrodermia extensa.
La psoriasis pustulosa y la psoriasis eritrodérmica pueden ser potencialmente mortales.
Remisiones y evolución
La psoriasis es una enfermedad permanente marcada por recaídas y remisiones.
Las placas pueden persistir durante meses o años en las mismas localizaciones. También pueden producirse períodos de remisión completa.
Se han descrito remisiones de al menos 5 años en cerca del 15 % de los pacientes. Otras series han informado remisiones en entre el 10 % y el 60 % de las personas afectadas, según las características de la población y las definiciones utilizadas.
Aproximadamente el 10 % de los pacientes desarrolla una artritis deformante grave.
Educación y autocuidado
No existe una dieta específica para la psoriasis, pero se recomienda una alimentación saludable.
Los pacientes deben recibir educación para reducir los factores de riesgo cardiovascular, mantener un peso corporal saludable y realizar ejercicio con regularidad.
La exposición solar puede ser beneficiosa, pero debe evitarse el exceso.
Se aconseja evitar los traumatismos cutáneos para reducir el riesgo de desarrollar lesiones mediante el fenómeno de Koebner.
Los pacientes deben consultar con el profesional de salud antes de utilizar medicamentos que puedan empeorar la psoriasis, como betabloqueantes, cloroquina o antiinflamatorios no esteroideos.
También se recomienda evitar el alcohol debido al riesgo de desarrollar hígado graso y por sus posibles efectos sobre la enfermedad y el tratamiento.
En la práctica clínica se debe realizar cribado de diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia.
La evaluación psicológica es importante porque muchos pacientes desarrollan depresión grave. Se recomienda una consulta con un profesional de salud mental cuando existan síntomas depresivos, riesgo de autolesión o deterioro psicológico importante.
El farmacéutico puede enseñar el uso correcto de los emolientes y el manejo de la piel seca, además de comprobar la adherencia al tratamiento y revisar que el paciente no reciba medicamentos capaces de desencadenar brotes.
El personal de enfermería puede ayudar a reducir el consumo de alcohol y tabaco, controlar el estrés, evitar la exposición excesiva al frío seco y reforzar las recomendaciones sobre actividad física, alimentación y peso corporal.
La adherencia a los medicamentos es esencial para mantener la respuesta terapéutica y reducir las recaídas.
Atención multidisciplinaria
Aunque la psoriasis es una enfermedad cutánea, su manejo puede ser complejo y suele requerir un equipo de profesionales dedicado a la atención integral.
Además del dermatólogo, pueden participar el reumatólogo, el oftalmólogo, el farmacéutico, el nefrólogo, el cirujano plástico, el personal de enfermería y los profesionales de salud mental.
El objetivo central del equipo es mejorar la calidad de vida, identificar los desencadenantes, detectar precozmente la artritis psoriásica y controlar las comorbilidades cardiovasculares, metabólicas, renales y psicológicas.
La respuesta al tratamiento debe evaluarse mediante la reducción de la gravedad inicial de la enfermedad y la mejoría del funcionamiento físico, social y psicológico.