La menopausia representa una fase natural en el ciclo vital de toda mujer, caracterizada por alteraciones notables en el cuerpo y el balance hormonal. Entre sus efectos más evidentes está el impacto en la salud del cabello, que se manifiesta por debilitamiento y pérdida capilar.
A partir de los 40 años la mujer puede empezar a notar que su pelo no tiene la misma fuerza que antes y, al llegar a la menopausia, muchas de ellas experimentan una caída notable del cabello. La alopecia androgénica femenina es el tipo más frecuente de pérdida de cabello en mujeres tras la menopausia.
Qué es la alopecia androgenética femenina
La alopecia androgenética femenina, o alopecia de patrón femenino, es una de las causas más frecuentes de caída de pelo, afectando al 50 % de las féminas a lo largo de su vida. La alopecia androgénica es una de la formas más frecuente de alopecia, y se estima que puede afectar a por lo menos el 25% de las mujeres a lo largo de su vida.
La denominación «alopecia de patrón femenino» (APF) es un término más adecuado que el de «alopecia androgenética femenina», pues la dependencia de los andrógenos y la naturaleza hereditaria del proceso no están claras en todos los casos.
La APF es la forma más frecuente de caída de pelo; afecta a más del 50 % de las mujeres a lo largo de su vida4, y su prevalencia y gravedad aumentan con la edad5. Su aparición origina importante estrés y problemas psicológicos, de ahí la relevancia de un manejo adecuado.
La alopecia androgénica femenina es de causa genética y multifactorial, en la que actúan mecanismos tanto andrógeno-dependientes como independientes de los mismos. Si se empieza a manifestar antes de la menopausia se denomina precoz, y si se manifiesta tras la menopausia se denomina tardía.
Si empieza a manifestarse antes de la menopausia, se hará más evidente tras la misma, por el efecto de la disminución de estrógenos característica de esta etapa. En ambas puede haber, o no, un aumento de las hormonas sexuales masculinas (o andrógenos).
Por qué la menopausia puede empeorar la pérdida capilar
La menopausia es una etapa natural en la vida de la mujer que implica una reducción importante de los niveles de estrógenos y progesterona. Durante la menopausia se reduce la producción de estrógenos y progesterona, hormonas clave para regular el ciclo capilar y mantener la función del folículo piloso.
La doctora Maribel Martínez, especialista de la Unidad Capilar del Hospital Quirónsalud Vitoria explica que, durante la menopausia, se produce un descenso brusco en los niveles de estrógeno, una hormona que desempeña un papel crucial en la salud del cabello al actuar como un protector natural.
Durante la menopausia, la disminución de estrógenos acorta la fase de crecimiento del folículo piloso (anágena) y prolonga la fase de reposo (telógena). La APF se caracteriza, como la alopecia androgenética del varón, por una progresiva miniaturización de los folículos pilosos y una disminución del porcentaje de los pelos en anagén en las áreas afectas por acortamiento de esta fase y prolongación de la de telogén6.
Además, los estrógenos tienen un papel protector sobre la microcirculación del cuero cabelludo, favoreciendo que los folículos reciban oxígeno y nutrientes. Su ausencia dificulta este proceso, debilitando el cabello.
La menopausia trae consigo múltiples cambios hormonales que afectan diferentes áreas de la salud, incluido el cabello. Muchas mujeres notan que su melena pierde densidad, se vuelve más fina y quebradiza o que incluso aparece caída más abundante de lo normal.
Además, la sequedad que afecta a la piel en esta etapa de la vida puede afectar también al cabello, causando un deterioro en la cutícula que envuelve la fibra capilar, lo que se traduce en una melena con menos lustre y vitalidad.
Este efecto suele ser gradual y depende también de factores como el estrés, la nutrición o los hábitos de cuidado capilar. La alopecia androgénica femenina es un tipo de alopecia influenciada tanto por factores hormonales como genéticos, y puede empeorar con el estrés, la falta de nutrientes o problemas en la microcirculación del cuero cabelludo.
Cómo se manifiesta en las mujeres menopáusicas
La clínica característica de las mujeres con alopecia androgénica es la pérdida de densidad capilar, es decir, que “clarea” el cuero cabelludo. Las zonas más frecuentemente afectadas son la región frontal central y parietal, con un “ensanchamiento” progresivo de la raya media del cabello, conservando la línea de nacimiento capilar.
Con el tiempo puede haber una pérdida difusa a lo largo de toda la región superior del cuero cabelludo. No todas las pacientes con alopecia androgénica llegarán al grado más avanzado de calvicie, aunque si no se instaura tratamiento lo habitual es que el curso de la alopecia androgénica sea lentamente progresivo, especialmente durante la juventud.
Formas clínicas de la alopecia de patrón femenino
En la APF se describen tres formas clínicas:
- Forma difusa o patrón Ludwig: existe una reducción generalizada de la densidad capilar frontoparietal, preservándose la línea de implantación frontal y con ausencia de calvicie en el vértex.
- Forma de distribución similar a la masculina o patrón de Hamilton: se observa recesión de la línea de implantación frontal y alopecia en el vértex en distintos grados.
- Forma en árbol de Navidad, descrita por Olsen: hay una intensificación de la caída en la línea media de la cabeza, aumentando de forma progresiva hacia la zona frontal.
La forma similar a la masculina se ha observado hasta en un 37 % de las alopecias vistas en mujeres posmenopáusicas9. La forma en árbol de Navidad es la más habitual, apareciendo hasta en el 70 % de los casos en una serie de 163 mujeres con alopecia androgenética leve10.
Existen 3 grados de alopecia androgénica femenina según la escala de Ludwig y Olsen (1 el más leve y 3 el más avanzado) o 5 grados en la escala de Ebling para la alopecia androgénica femenina con patrón masculino.
Andrógenos y miniaturización del folículo
Los andrógenos inducen una miniaturización de los folículos, es decir, se van haciendo progresivamente más finos, y si no se instaura tratamiento se convierten en vello.
La fisiopatología de la APF en la mujer se cree que es similar a la del varón13, con un papel determinante de la enzima 5α reductasa (5αR) en la conversión periférica de testosterona a dihidrotestosterona.
Se han descrito dos isoenzimas codificadas en dos genes diferentes: la 5αR tipo I, ampliamente distribuida por el organismo, y la 5αR tipo II, expresada en tejidos dependientes de andrógenos como la próstata y el folículo piloso.
Los diferentes patrones clínicos en la mujer con respecto al hombre se deben a la diferencia en los niveles y distribución de la 5αR, la aromatasa y los receptores de andrógenos en los folículos pilosos14.
Algunas mujeres con APF, menos del 40 %, tienen hiperandrogenismo12 con otros signos clínicos como hirsutismo, acné resistente a tratamiento, galactorrea, infertilidad o alteraciones de la menstruación, aunque la mayoría de las APF no tienen datos clínicos ni de laboratorio de exceso de andrógenos.
Los antecedentes familiares en las mujeres con APF no son tan claros como en los varones afectos de alopecia androgenética. Es frecuente que existan antecedentes familiares directos afectados, aunque su ausencia no excluye que pueda aparecer este tipo de alopecia.
Otras causas que deben descartarse
El diagnóstico de APF es más difícil que en el hombre, porque la pérdida de pelo en la mujer suele ser menor y además hay que excluir otros motivos de pérdida con los que se puede confundir más fácilmente: alopecia areata, efluvio telógeno, síndrome de la caída de pelo en anagén, tricotilomanía, alopecia cicatricial, etc.
Es necesaria una evaluación general para descartar otras causas de caída de pelo. En la mujer, la alopecia puede estar asociada con enfermedades concomitantes, como déficits vitamínicos y de hierro, anorexia nerviosa o regímenes hipocalóricos, trastornos hormonales como el síndrome de los ovarios poliquísticos, síndrome HAIRAN, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores suprarrenales u ováricos, etc.
Para su estudio es fundamental descartar todas estas causas. Ante una mujer posmenopáusica que consulta por caída de pelo se debe, tras realizar los estudios oportunos, recomendar una dieta adecuada desde el punto de vista calórico.
También hay que descartar que esté en tratamiento con fármacos que producen caída de pelo: retinoides, citotóxicos o anticoagulantes y tratar otros problemas del cuero cabelludo como la dermatitis seborreica o la psoriasis, que pueden impedir la acción del tratamiento tópico específico.
Diagnóstico de la alopecia androgenética femenina
El diagnóstico de la alopecia androgénica se realiza mediante exploración clínica y análisis con tricoscopia digital, microscopio digital utilizado en la consulta, que permite valorar densidad capilar, presencia de variabilidad de los diámetros de los tallos capilares, cuantificación del diámetro capilar y producción sebácea.
Gracias a esta técnica de diagnóstico no invasivo, se puede realizar un diagnóstico temprano de formas iniciales de alopecia androgénica, permitiendo a la paciente beneficiarse de un tratamiento precoz para frenar su alopecia.
Para el seguimiento de la alopecia androgénica es fundamental una correcta monitorización digital con fotografías estandarizadas, para poder valorar a medio-largo plazo la evolución y respuesta terapéutica a los tratamientos.
Analítica recomendada
Se debería realizar una analítica que incluya hemograma, tirotropina (TSH) y ferritina sérica junto con prolactina, testosterona libre y/o total y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS).
La testosterona y la DHEAS están especialmente indicadas en mujeres con otros datos de exceso de andrógenos, como hirsutismo, acné del adulto resistente a terapia, acantosis nigricans, menstruación irregular y/o galactorrea.
Si se detecta aumento de DHEAS se debe descartar la hiperplasia adrenal congénita con una 17OH progesterona en la fase folicular del ciclo15.
| Evaluación | Elementos que puede incluir |
|---|---|
| Exploración capilar | Densidad, diámetro y distribución del cabello |
| Tricoscopia digital | Variabilidad de los diámetros, cuantificación del diámetro capilar y producción sebácea |
| Analítica general | Hemograma, tirotropina (TSH) y ferritina sérica |
| Estudio hormonal | Prolactina, testosterona libre y/o total y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) |
| Estudio adicional | 17OH progesterona si se detecta aumento de DHEAS |
Objetivos y duración del tratamiento
El objetivo del tratamiento de la alopecia androgénica es en primer lugar frenar el avance de la alopecia. A día de hoy no existe un tratamiento curativo frente a la alopecia androgénica, es decir, las terapias disponibles deben mantenerse a largo plazo para conseguir mantener los resultados y evitar en la medida de lo posible la progresión de la misma.
No es necesario mantener estos tratamientos “de por vida”, pero cuanto más tiempo se utilicen, mejor será el resultado. Si se suspenden, la paciente notará progresivamente que se pierde parte de la mejoría obtenida a lo largo del tiempo.
Se suelen realizar esquemas de tratamiento combinados y pautas flexibles para que el tratamiento sea sostenible y así la paciente pueda mantenerlo, beneficiándose del mismo durante mucho tiempo.
La estrategia habitualmente utilizada es realizar un tratamiento más intensivo al inicio del mismo, durante los primeros 2 años, ya que el efecto de las terapias no comienza a apreciarse hasta los 6 meses, siendo máximo a los 12-18 meses.
A partir de entonces, la frecuencia e intensidad de los tratamientos disminuye para hacerlos más cómodos y sostenibles a largo plazo. La multitud de opciones de tratamiento disponibles a día de hoy nos permite realizar cambios que se ajusten a las necesidades del paciente y de su alopecia en cada momento.
La mejoría obtenida va a consistir en aumento de la densidad capilar y engrosamiento del cabello fino existente, en algunos casos muy significativa.
Tratamientos médicos disponibles
Minoxidil tópico
Este se basa fundamentalmente en el minoxidil, que es efectivo aunque no siempre aceptado por las pacientes.
Minoxidil al 2 %, único aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la APF, o al 5 % 1 ml por la mañana y por la noche durante 12 meses, produce el pico de crecimiento del pelo a las 16 semanas.
Puede producir efluvio telógeno a las 2-8 semanas de iniciar el tratamiento. Más del 5 % de las pacientes refieren irritación local, siendo más rara la dermatitis alérgica de contacto. También puede aparecer hipertricosis, que suele remitir a los 4 meses de interrumpir el tratamiento.
Antiandrógenos orales
Por vía oral dan buen resultado los antiandrógenos que tienen actividad antiandrogénica central y periférica como el acetato de ciproterona, sobre todo en los casos con hiperandrogenismo, y menos la espironolactona y la flutamida, si bien sus efectos secundarios, a veces importantes, no nos permiten usarlas en todas las ocasiones.
El acetato de ciproterona interfiere la unión de la dihidrotestosterona (DHT) a su receptor e inhibe la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH) y de la hormona luteinizante (LH). En posmenopáusicas se usa de forma continua a dosis de 50 mg/día.
La espironolactona a dosis de 100-200 mg/día se ha de mantener al menos durante 6 meses. Hay que vigilar los niveles de potasio en sangre basal y al mes, por el riesgo de hiperpotasemia, y aconsejar una buena hidratación oral.
La flutamida es más eficaz en el hirsutismo que en la alopecia, siendo las dosis mínimas de 62,5-125 mg/día. Por el riesgo moderado de toxicidad hepática se aconseja realizar una analítica trimestral.
En todos los tratamientos anteriores es necesaria la anticoncepción, pues pueden causar una feminización del feto masculino.
Finasterida
La finasterida es un antiandrógeno periférico no esteroideo que actúa inhibiendo la enzima 5αR tipo II, bloqueando así la conversión de testosterona libre a DHT.
La finasterida ha demostrado ser eficaz a la dosis de 1 mg/día para tratar la alopecia en el varón; sin embargo su eficacia en la mujer es más discutida.
En resumen, la finasterida parece ser un tratamiento efectivo de la alopecia en la mujer posmenopáusica, aunque no en todos los casos23. Responden mejor las mujeres con alopecia de comienzo precoz y con hiperandrogenismo, aunque hay también experiencias positivas en mujeres con alopecia normoandrogénica.
Casi todos los autores aceptan que cuanto más tardío es el comienzo de la alopecia peor suele ser la respuesta, pues en estos casos el adelgazamiento del pelo no depende tanto de los andrógenos.
Qué muestran los estudios disponibles
El primer trabajo de Vera Price16 es un estudio multicéntrico aleatorizado y a doble ciego que compara finasterida 1 mg/día frente a placebo; es el de mayor número de pacientes (N = 137), todas posmenopáusicas y normoandrogénicas, y no demuestra ninguna eficacia tras 12 meses de tratamiento.
Los propios autores señalan que quizás la avanzada edad de alguna de las mujeres pudo haber contribuido a esta falta de respuesta, pues en estas enfermas el adelgazamiento del pelo ya no depende tanto de la 5αR o de la DHT.
Shum et al17 tratan a 4 mujeres posmenopáusicas con hiperandrogenismo con finasterida 1,25 mg/día durante 2,5 años, observando mejoría con una disminución de la pérdida de pelo y un incremento del pelo en crecimiento.
Los autores explican este distinto resultado tanto por la duración más prolongada del tratamiento, pues en 2 de sus 4 pacientes no notaron incremento del pelo hasta pasados dos años de tratamiento, como por la mayor dosis, aunque reconocen que el incremento de dosis es tan pequeño que quizás no sea significativo.
Por último, todas las pacientes tenían datos de hiperandrogenismo, sugiriendo que este tipo de alopecia femenina tendría la misma fisiopatología que la alopecia androgenética del varón, no así otras APF.
Thai et al18 presentan un caso aislado: una mujer posmenopáusica normoandrogénica que tras 12 meses de tratamiento con finasterida a 5 mg/día incrementó la densidad capilar, cosa que otros tratamientos previos, espironolactona y acetato de ciproterona, no habían conseguido.
Trüeb y el grupo de tricología suizo19 recogen 5 casos de mujeres posmenopáusicas normoandrogénicas, 3 con patrón tipo Ludwig, una con patrón tipo Hamilton y otra con patrón Olsen, tratadas con finasterida 2,5 mg/día 4 de ellas, y otra con patrón con 5 mg/día durante 12 meses; obtuvieron mejoría todas ellas a partir de los 6 meses de inicio del tratamiento.
El estudio más reciente es el de Iorizzo et al20, con 37 mujeres premenopáusicas normoandrogénicas, todas ellas tratadas con finasterida 2,5 mg/día y un anovulatorio durante 12 meses; 23 mejoran, 13 no notan nada y una paciente empeora a pesar del tratamiento.
Camacho21 también trata con éxito la alopecia en 41 mujeres con SAHA, seborrea, acné, hirsutismo y alopecia, con finasterida 2,5 mg/día.
El mismo autor comenta su experiencia personal en el tratamiento de la alopecia en 65 mujeres posmenopáusicas con finasterida entre 2,5 y 5 mg/día, alopecia androgenética femenina I-III o alopecia androgenética con patrón masculino I-II y una elevación de los andrógenos séricos, de las hormonas hipofisarias o con un antígeno prostático específico (PSA) por encima de 0,02 ng/ml.
Lo usan junto con una solución de minoxidil al 5 % dos veces al día y un estimulante del factor de crecimiento vascular endotelial, nicotinato de α-tocoferol 0,1 %, dos veces por semana.
Las pacientes notan detención de la caída a los tres meses, y a partir de los 6 meses, la repoblación, sobre todo de la región frontovertical, haciéndose más evidente al año y al año y medio.
No observan repoblación de las regiones frontotemporales, como en el caso de la alopecia en el varón. También lo emplean en mujeres posmenopáusicas normoandrogénicas con éxito. Todos los autores que han usado la finasterida en la mujer destacan la buena tolerancia y la ausencia de efectos secundarios.
Mesoterapia y láser capilar
- Mesoterapia capilar: es una técnica que consiste en emplear medicamentos y vitaminas que nos ayudan a mejorar la salud de nuestro cabello.
- Láser capilar: es uno de los tratamientos preventivos con más éxito en el mundo.
Cuidados del cabello y del cuero cabelludo
Ante esta problemática, la especialista en dermatología y tricología señala la importancia de cuidar adecuadamente el cuero cabelludo y el cabello durante la menopausia.
Contrario a la creencia popular, lavar el cabello regularmente es fundamental para evitar la acumulación de grasa en el cuero cabelludo, lo cual puede favorecer la caída del cabello.
Evitar el calor excesivo: limitar planchas y secadores. Los masajes en el cuero cabelludo mejoran la circulación y nutren los folículos.
Un abordaje temprano y completo -que combine suplementación, cuidados tópicos y hábitos saludables- puede estimular el crecimiento de nuevo cabello y mejorar la densidad del existente.
No siempre se produce una pérdida permanente. En muchos casos, se trata de un adelgazamiento temporal del cabello provocado por los cambios hormonales.
Siempre que los folículos pilosos permanezcan activos, el cabello puede regenerarse parcial o completamente. No obstante, cuando la caída capilar asociada a la menopausia ha sido prolongada o existe una marcada predisposición genética, la capacidad de recuperación total puede verse limitada.
El cabello no deja de crecer durante la menopausia. La caída de pelo por cambios hormonales puede extenderse varios meses o incluso años.
Trasplante capilar en mujeres menopáusicas
El trasplante capilar es una opción para la población femenina que padece determinados tipos de alopecia. El trasplante capilar ha dejado de ser un tabú entre la población femenina.
El trasplante capilar mediante la técnica de los microinjertos es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo que puede utilizarse como complemento al tratamiento médico para mejorar de forma muy significativa la densidad capilar en las áreas donde se ha perdido.
Con la técnica actual, el resultado es totalmente natural. Se puede realizar mediante la técnica FUE, rapando el pelo, o mediante la técnica FUSS, sin rapar.
Se realiza en quirófano, no requiere ingreso hospitalario y la recuperación suele ser completa a los 7-8 días de la intervención.
El crecimiento de pelo después del trasplante capilar comienza a observarse a partir de los 6 meses de la cirugía, siendo máximo a los 12-15 meses tras la intervención.
El microinjerto capilar puede complementar el tratamiento médico cuando existe una pérdida localizada de densidad y los folículos de la zona donante permiten planificar una redistribución capilar adecuada.
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En cuanto a los tratamientos disponibles, la doctora destaca el amplio abanico de opciones terapéuticas que van desde tratamientos tópicos, orales, mesoterapia, medicina regenerativa e incluso trasplante capilar que ha dejado de ser un tabú entre la población femenina.
Aunque estas opciones pueden aportar beneficios, no sustituyen la intervención médica. Para recibir una evaluación completa y diseñar el plan de tratamiento más adecuado, es necesaria una valoración especializada.
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