La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel de carácter crónico, aunque fluctuante. Puede afectar a la piel, uñas, articulaciones (artritis psoriásica) y, menos frecuentemente, a las mucosas.
La gammaglobulina, también llamada inmunoglobulina, es un grupo de proteínas relacionadas con la respuesta inmunitaria. Sin embargo, la gammaglobulina no constituye un tratamiento estándar para la psoriasis y no debe confundirse con los medicamentos biológicos específicamente diseñados para bloquear las citocinas implicadas en esta enfermedad.
Qué es la gamma globulina
Las globulinas son un grupo de proteínas de la sangre. Algunas globulinas son producidas por el hígado. Otras son producidas por el sistema inmunitario.
Las globulinas juegan un papel importante en el funcionamiento del hígado y los riñones, la coagulación de la sangre y el combate contra las infecciones. Hay diferentes tipos de globulinas llamadas alfa, beta y gamma.
Existen varios subtipos de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgE e IgD (que se pueden recordar con la regla de oro GAMED).
- IgG: es el anticuerpo más abundante en la sangre (plasma). Ayuda a combatir infecciones por virus y parásitos y facilita la inmunoterapia para las alergias (vacunas antialérgicas).
- IgA: está presente en las secreciones mucosas y es responsable de la defensa de la mucosa.
- IgM: está presente en menor cantidad en el suero.
- IgE: se encuentra en el espacio extravascular y su función original es proteger contra parásitos.
La gammaglobulina puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea. El uso actual de terapias con Ig se dirige a la reposición en pacientes con inmunodeficiencias primarias y a la inmunomodulación en pacientes con enfermedades autoinmunes.
¿La gamma globulina sirve para la psoriasis?
La IgIV se utiliza a menudo para tratar enfermedades autoinmunes. No obstante, la gammaglobulina no es un tratamiento habitual ni de primera elección para la psoriasis en placas, la psoriasis pustulosa, la psoriasis eritrodérmica ni la artritis psoriásica.
La psoriasis es una enfermedad inmunomediada en la que participan linfocitos T, células presentadoras de antígenos, queratinocitos y diversas citocinas. Por este motivo, las estrategias terapéuticas actuales se dirigen a controlar la inflamación y a bloquear determinadas vías inmunológicas, pero no consisten habitualmente en administrar gammaglobulina sustitutiva.
La gammaglobulina se emplea principalmente en personas con inmunodeficiencias primarias o secundarias y, en determinadas circunstancias, como tratamiento inmunomodulador de otras enfermedades autoinmunes. Su utilización en un paciente con psoriasis sólo podría plantearse en situaciones clínicas específicas y bajo valoración de un especialista, por ejemplo, cuando existe otra enfermedad que justifica la administración de inmunoglobulinas.
Por tanto, tener psoriasis no significa tener una falta de gammaglobulina. Tampoco debe utilizarse la gammaglobulina por iniciativa propia para intentar mejorar las placas o prevenir los brotes.
Diferencia entre gammaglobulina y tratamiento biológico
Los tratamientos biológicos para la psoriasis son terapias basadas en anticuerpos humanos o inmunoglobulinas. Es decir, en esas moléculas que normalmente forman parte de nuestras defensas y nos protegen de infecciones.
En concreto, los anticuerpos para tratar la psoriasis han sido diseñados en un laboratorio para atacar las citoquinas producidas por los linfocitos T. Una vez inyectados en el organismo del paciente, se unen a las citoquinas y evitan que éstas ataquen a la piel.
Esta finalidad es diferente de la terapia sustitutiva con gammaglobulina, que busca aportar inmunoglobulinas a pacientes que no producen cantidades suficientes de anticuerpos.
| Aspecto | Gammaglobulina | Biológicos para psoriasis |
|---|---|---|
| Objetivo principal | Reposición de anticuerpos o inmunomodulación en indicaciones concretas | Bloqueo selectivo de vías inflamatorias implicadas en la psoriasis |
| Indicaciones habituales | Inmunodeficiencias primarias y algunas enfermedades autoinmunes | Psoriasis moderada o grave y, según el fármaco, artritis psoriásica |
| Vía de administración | Intravenosa o subcutánea | Habitualmente subcutánea o intravenosa, según el medicamento |
| Uso en psoriasis | No es un tratamiento estándar | Puede estar indicado en pacientes seleccionados |
Los tratamientos biológicos no se dispensan en las farmacias. Los suministran exclusivamente los hospitales a petición del dermatólogo.
Por qué la psoriasis es una enfermedad inmunológica
La psoriasis es la más común de las enfermedades cutáneas crónicas humanas, con una incidencia del 2% en la población mundial. En España la prevalencia es del 1,4%.
La lesión característica es una placa de color rojo oscuro, con escamas no adherentes de un peculiar tono blanco-nacaradas y con borde bien delimitado. Se manifiesta habitualmente de forma bilateral, siendo las localizaciones más frecuentes las superficies de extensión articular (codos y rodillas), la zona sacra y el cuero cabelludo.
Las uñas están afectadas en un 20-50% de los casos, especialmente las de las manos. Es aún más frecuente si hay afectación articular y en la forma eritrodérmica de psoriasis.
Todo ello es debido a la hiperproliferación y diferenciación de queratinocitos epidérmicos de evolución acelerada, cuyo ciclo vital es mucho más rápido de lo normal: tardan 7-10 días en lugar de 50-75 días.
Además de estas presencias celulares anómalas, también se puede observar un aumento en el proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y la inflamación de la piel.
En definitiva, aunque durante mucho tiempo se había pensado que la psoriasis es causada simplemente por la hiperproliferación de queratinocitos, actualmente se admite que el sistema inmune es un factor decisivo en el desarrollo de la enfermedad.
Citocinas implicadas en la psoriasis
Las células presentadoras de antígenos son un elemento clave del sistema inmunológico, implicado en la captación, procesamiento y presentación de moléculas de carácter antigénico sobre la membrana.
Estas células permiten dar a conocer dichos antígenos al sistema inmune, especialmente por los linfocitos T, iniciando la cadena de respuestas inmunitarias antigénicas específicas.
Se ha demostrado la participación directa de varias citocinas en el incremento de la proliferación de los queratinocitos en la psoriasis.
Particularmente, el factor de necrosis tumoral alfa activa el desarrollo de las lesiones mediante el aumento del número de moléculas que participan en la respuesta inflamatoria a las moléculas de adhesión.
Los queratinocitos así activados producen citocinas y quimiocinas, que atraen a los linfocitos al sitio de la inflamación y que potencian su proliferación.
De hecho, no es difícil encontrar subpoblaciones de linfocitos Th1 y Th17 en las lesiones psoriásicas de la piel, además de queratinocitos, células dendríticas y células de Langerhans y, como consecuencia de todo ello, un aumento de la concentración de TNFα en las zonas de la piel afectadas.
Asimismo, se ha observado que las interleucinas IL-12 e IL-23 pueden tener también un importante papel patológico en la psoriasis.
Por su parte, la IL-23 facilita la adquisición de memoria inmunológica por los linfocitos T, en especial de las subpoblaciones de linfocitos Th17, y parece tener un papel crítico en la patogénesis de la psoriasis.
El uso de los tratamientos biológicos ha permitido conocer qué citoquinas concretas están implicadas en la psoriasis. Concretamente, las citoquinas claves son las IL-23, IL-17A e IL-17F.
Por el contrario, aunque la IL-8, el interferón gamma, el interferón alpha y la IL-22 están presentes en las lesiones, su neutralización mediante anticuerpos específicos no mejora al paciente.
Formas clínicas de psoriasis
Psoriasis en placas
La forma clínica más frecuente, hasta el 80% de los casos, es la psoriasis vulgar o en placas.
Se trata de placas bien delimitadas con una distribución simétrica en la mayoría de los casos, aunque pueden confluir y formar figuras policíclicas.
El porcentaje del cuerpo afectado por las placas psoriásicas puede variar desde una forma leve (<2%) hasta las formas más graves (>10%), pasando por la forma moderada (2-10%).
Psoriasis en gotas
La denominada psoriasis en gotas suele cursar con numerosas lesiones puntiformes menores de 1 cm, sobre todo en el tronco.
Es más común en niños y adolescentes, siendo típica su erupción aguda 10-14 días tras una infección estreptocócica, habitualmente de garganta, y que desaparece espontáneamente en 2-3 meses.
Psoriasis invertida
La psoriasis invertida afecta a grandes pliegues: axilar, ingles, submamario e interglúteo.
Presenta placas rojas lisas y brillantes, de color vivo, sin descamación y ocasionalmente con fisuras.
Psoriasis pustulosa
La psoriasis pustulosa es una forma aguda y poco frecuente.
Puede ser generalizada, como la forma de comienzo de una psoriasis, o aparecer en el curso de una psoriasis crónica.
Cursa con una brusca fiebre elevada, malestar general, eritema con pústulas en pocas horas, piel de color rojo escarlata seca y no descamativa. Sin tratamiento puede ser mortal.
La forma localizada palmoplantar cursa con brotes repetidos de pústulas estériles sobre una base eritematosa en las palmas y las plantas, simétricas.
Psoriasis eritrodérmica
Finalmente, la psoriasis eritrodérmica consiste en una forma generalizada y grave. Se instaura generalmente sobre cuadros de psoriasis crónica.
Artritis psoriásica
Entre el 5% y el 7% de todos los pacientes con psoriasis y hasta un 40% de aquellos con la forma más grave, con más del 10% de superficie corporal afectada, desarrollan artritis psoriásica, usualmente entre 5 y 10 años tras el inicio de la enfermedad cutánea.
Cuándo se utilizan tratamientos sistémicos
El tratamiento de la psoriasis es complejo, ya que no sólo se lucha contra una enfermedad de etiología desconocida y con formas clínicas muy diversas, sino que está condicionada por diversos factores sociales.
No existe un tratamiento curativo para la psoriasis, pero en la mayoría de los casos puede controlarse satisfactoriamente, aplicando diferentes tratamientos en función de la gravedad del caso.
Los tratamientos tópicos son empleados en los casos más leves, con afectación menor del 25% de la superficie corporal, y constituyen la forma más común de tratamiento de la psoriasis en placas, pero también es la menos eficaz en los casos graves.
En el tratamiento sistémico se emplean agentes con efectos antiproliferativos sobre la epidermis. Se trata de fármacos inmunosupresores y derivados retinoides aromáticos.
Los denominados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad son ampliamente utilizados como primera opción en el tratamiento de las formas activas moderadas o graves de la psoriasis, en particular en los pacientes con artritis psoriásica.
Apremilast
El apremilast es un inhibidor de la PDE4 que está estructural y farmacológicamente relacionado con el roflumilast.
Ha sido autorizado para el tratamiento de la artritis psoriásica activa en pacientes adultos que han tenido una respuesta inadecuada o han presentado intolerancia al tratamiento previo con un FAME.
También está indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas crónica de moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido o tienen contraindicado o no toleran otro tratamiento sistémico, incluyendo ciclosporina, metotrexato o psoraleno y luz ultravioleta A (PUVA).
Se trata del primer fármaco de esta clase farmacológica autorizado para su uso en estos cuadros psoriásicos, por lo que supone una ampliación de las opciones farmacológicas en tales condiciones patológicas.
Por otro lado, se administra por vía oral y su perfil de toxicidad es benigno, al menos en relación con otros medicamentos, FAME y biológicos, empleados en estas mismas indicaciones.
Tratamientos biológicos
Desde un punto de vista teórico, el mecanismo de interferencia más directo sería la utilización de anticuerpos monoclonales que actúen directamente sobre dianas de las células efectoras o sobre los mecanismos de reconocimiento celular.
En este aspecto no sólo el linfocito, sino tanto las células presentadoras de antígeno como los queratinocitos, pueden desempeñar un papel en la inmunopatogénesis de la psoriasis, ampliando el número de objetivos a los que pueden ser dirigidos los tratamientos.
Además se pueden utilizar como dianas las citocinas que las células utilizan en su actividad inflamatoria o efectora.
Los anticuerpos quiméricos son anticuerpos en los que la parte variable de la inmunoglobulina de ratón se une a una región constante de inmunoglobulina humana. Esto reduce la inmunogenicidad de los anticuerpos.
Los anticuerpos humanizados también se consiguen mediante ingeniería genética. En este caso sólo las regiones determinantes del reconocimiento antigénico de las regiones variables del anticuerpo de ratón se combinan con la estructura de la región variable humana.
Por último se pueden conseguir anticuerpos humanos mediante tres técnicas: donantes inmunizados, de librerías de fagos y de ratones transgénicos que sólo sintetizan inmunoglobulinas humanas.
Los ligandos se usan para bloquear receptores celulares o para captar citocinas e impedir que lleguen a su receptor natural.
Tratamientos tópicos y fototerapia
Los agentes emolientes y queratolíticos son utilizados habitualmente como adyuvantes a otros tratamientos para hidratar, evitar la aparición de fisuras y eliminar las escamas.
Entre los agentes queratolíticos, el ácido salicílico es el menos eficaz de todos los tratamientos disponibles, pero también el más barato y el mejor aceptado por los pacientes.
La brea de hulla es algo más potente como queratolítico que el ácido salicílico. Presenta el inconveniente del olor desagradable.
El ditranol es uno de los tratamientos tópicos más eficaces. Debido a su poder irritante para la piel y a su capacidad para manchar la ropa y teñir las uñas y la piel, muchos pacientes tienden a rechazar este tratamiento.
Los corticosteroides tópicos producen efectos rápidos y potentes, pero la duración de las remisiones es más bien corta.
El calcipotriol y el tacalcitol son análogos hormonales de la vitamina D de aplicación tópica, similares al calcitriol.
El empleo de lámparas de radiación ultravioleta constituye uno de los puntales en el tratamiento de la psoriasis.
El método PUVA o fotoquimioterapia es el tratamiento más eficaz disponible para la psoriasis en placas. Su acción es lenta, pero produce periodos prolongados de remisión.
Debido al riesgo de efectos adversos cutáneos se está empleando de forma mucho más restringida, para casos graves refractarios en pacientes de edad media, no en niños ni en jóvenes.
En pacientes con psoriasis en el cuerpo y del cuero cabelludo, el tratamiento combinado con vitamina D y corticosteroides funciona mucho mejor que cualquiera de estos solos.
Gammaglobulina: indicaciones diferentes de la psoriasis
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de enfermedades determinadas genéticamente, causadas por la alteración cuantitativa y/o funcional de distintos mecanismos implicados en la respuesta inmunitaria.
Clínicamente, la inmunodeficiencia común variable se caracteriza por una predisposición aumentada a las infecciones, principalmente del tracto respiratorio, enfermedades autoinmunitarias y procesos neoplásicos.
Su tratamiento es la terapia sustitutiva con gammaglobulina inespecífica humana para obtener una concentración plasmática de IgG similar a los valores fisiológicos.
La gammaglobulina por vía intravenosa ha sido hasta ahora el tratamiento estándar en estos pacientes.
Una pauta de 200-600 mg/kg cada 21-28 días permite alcanzar concentraciones plasmáticas valle de IgG ≥600 mg/dl.
En ocasiones, el difícil acceso venoso y los efectos secundarios sistémicos potencialmente graves limitan su uso.
La administración de 100 mg/kg/semana o 200 mg/kg/14 días permite alcanzar concentraciones de IgG similares a las obtenidas con gammaglobulina intravenosa.
Los valores de IgG obtenidos con gammaglobulina subcutánea son más estables, ya que la administración semanal de dosis menores evita máximos de concentración y concentraciones plasmáticas mínimas por catabolismo rápido de las dosis administradas.
La gammaglobulina subcutánea ofrece, además, la posibilidad de aplicación por el propio paciente en el domicilio familiar, lo que supone una mejora de la calidad de vida del paciente y su familia.
Riesgos y precauciones de la gammaglobulina
Puede ocurrir trombosis con productos de inmunoglobulina.
Los factores de riesgo pueden incluir: edad avanzada, inmovilización prolongada, hipercoagulabilidad, antecedentes de trombosis venosa o arterial, uso de estrógenos, catéteres vasculares centrales permanentes, hiperviscosidad y factores de riesgo cardiovascular.
La trombosis puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo conocidos.
En pacientes con riesgo de trombosis, la administración debe realizarse con la dosis mínima y la velocidad de infusión posibles.
Se debe asegurar una hidratación adecuada en los pacientes antes de la administración.
En pacientes predispuestos a la administración de productos de inmunoglobulina intravenosa pueden presentarse disfunción renal, insuficiencia renal aguda, nefrosis osmótica e incluso la muerte.
Entre los pacientes predispuestos a la disfunción renal se incluyen aquellos con cualquier grado de insuficiencia renal preexistente, diabetes mellitus, edad mayor de 65 años, depleción de volumen, sepsis, paraproteinemia o pacientes que reciben fármacos nefrotóxicos conocidos.
La disfunción renal y la insuficiencia renal aguda son más frecuentes en pacientes que reciben productos de inmunoglobulina intravenosa que contienen sacarosa.
En pacientes con riesgo de disfunción renal o insuficiencia renal aguda, los productos de inmunoglobulina intravenosa deben administrarse a la dosis y velocidad de infusión mínimas posibles.
Cómo se estudian las globulinas en sangre
El examen de proteínas totales mide la cantidad total de proteína en la sangre.
Los dos tipos de proteínas en la sangre son globulina y albúmina. La albúmina constituye la mayor parte de las proteínas de la sangre, mientras que el resto recibe el nombre de globulina.
La electroforesis de proteínas en suero mide el nivel de cada tipo de proteína en la sangre, incluyendo los diferentes tipos de globulinas.
Los niveles de globulinas específicas brindan información acerca de qué tan bien funciona el sistema inmunitario.
El examen de proteínas totales se puede incluir en un panel metabólico completo, el que suele ser parte de un chequeo de rutina.
Los análisis de globulinas son pruebas de sangre. Un profesional de la salud toma una muestra de sangre de una vena de un brazo usando una aguja pequeña.
Tal vez sienta una molestia leve cuando la aguja se introduce o se saca.
Es posible que deba dejar de tomar ciertos medicamentos antes de la prueba, por lo que debe informar a su profesional de la salud sobre todo lo que toma.
Si su análisis de globulinas es parte de otra prueba de sangre, tal vez necesite ayunar, no comer ni beber nada, por varias horas antes de la prueba.
Los riesgos de un análisis de sangre son mínimos.
Ciertos medicamentos, la deshidratación, el embarazo u otras afecciones también pueden causar resultados anormales.
Qué hacer ante un brote de psoriasis
En principio, deben evitarse los factores desencadenantes y favorecedores conocidos: infecciones, golpes, tabaquismo y estrés.
La enfermedad es considerada como crónica, aunque su curso puede ser muy variable, con recaídas y remisiones de duración diversa.
No obstante, la calificación de los resultados del tratamiento depende en buena medida de la aceptación de los pacientes, de sus criterios estéticos y de su propia personalidad.
De hecho, se ha comprobado que el estrés del paciente tiende a agravar y a hacer más frecuentes las recaídas.
Un aspecto importante es el impacto que tiene el estrés en el desencadenamiento de la enfermedad y la aparición de brotes.
La piel tiene terminaciones nerviosas que liberan mediadores nerviosos, neuropéptidos, generados por orden del cerebro.
Y resulta que estos neuropéptidos empujan a los linfocitos a producir las citocinas que provocan la enfermedad.
La psoriasis se asocia con un aumento del riesgo de la aterosclerosis y del riesgo de enfermedad cardiovascular, que se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad, especialmente en los pacientes de psoriasis más jóvenes y con formas más graves de la enfermedad, reduciendo su esperanza de vida.
Los datos epidemiológicos también parecen apoyar una asociación de la psoriasis y de la artritis psoriásica con una mayor prevalencia de hipertensión.
La presencia de fiebre elevada, malestar general, pústulas generalizadas, enrojecimiento intenso de casi toda la piel, dolor articular importante o un deterioro rápido requiere valoración médica urgente.
La indicación de gammaglobulina, de un tratamiento biológico o de cualquier otro tratamiento sistémico debe establecerse individualmente por un dermatólogo, un reumatólogo o un inmunólogo, según el problema clínico predominante.