Las infiltraciones de toxina botulínica en el músculo piramidal o piriforme pueden utilizarse en determinados casos de síndrome piramidal, especialmente cuando existe una contractura, un acortamiento o una hipertrofia muscular que comprime el nervio ciático y no ha respondido adecuadamente a las medidas conservadoras.
Sin embargo, como cualquier procedimiento médico, la infiltración puede producir molestias, efectos secundarios y complicaciones. La seguridad depende de una indicación correcta, de la experiencia del profesional, de la identificación precisa del músculo y del nervio ciático y del uso de una técnica de imagen adecuada.
Qué es el síndrome piramidal
El síndrome del piramidal, del músculo piramidal o también denominado piriforme, engloba una serie de dolores que tienen su origen en la compresión del nervio ciático a la altura de la pelvis.
El síndrome piramidal se caracteriza por un espasmo o contractura de dicho músculo que produce una irritación del nervio ciático, el cual pasa justo por debajo.
Este pequeño músculo está localizado dentro de la cadera, en su zona posterior, cerca de los glúteos.
El músculo piramidal se trata de un pequeño músculo triangular situado entre el hueso sacro y la parte superior del fémur.
En su trayecto, se cruza con el nervio ciático.
Incluso, en muchos casos el propio nervio atraviesa las fibras del músculo.
El síndrome piramidal es un trastorno neuromuscular poco frecuente, que se produce cuando existe un acortamiento o contractura del músculo piramidal, produciendo la compresión del nervio ciático en su salida de la pelvis.
Este síndrome genera unos síntomas parecidos al dolor ciático (pseudociática), que se caracteriza por dolor en el glúteo, muslo, pierna y pie.
A veces, también en la ingle, periné (por detrás de los genitales) y cadera.
Cómo se diferencia de la ciática lumbar
La ciática es una de las dolencias más comunes en la sociedad.
Pero, su conocido dolor acentuado en la parte inferior de la espalda puede esconder otra patología similar conocida como síndrome piramidal o falsa ciática.
Mientras que el Síndrome Piramidal es provocado por la compresión del nervio ciático por el músculo piramidal, la ciática es causada por la compresión de las raíces del propio nervio en la columna vertebral.
Es importante saber distinguir este síndrome de una afectación de la columna lumbar por una hernia de disco, que puede producir un dolor irradiado por la parte posterior de la pierna también.
Sin embargo, la afectación lumbar suele irradiarse hasta el pie, cosa que no ocurre en el piramidal.
Las pruebas complementarias no tienen excesivo valor diagnóstico, salvo para descartar una afectación concomitante de la columna.
Para eso, es imprescindible evaluar de forma correcta los síntomas, llevar a cabo una exploración física y neurológica detallada, y realizar las pruebas de imagen adecuadas para cada paciente.
Síntomas habituales del síndrome piramidal
El dolor es el síntoma más importante del síndrome, localizándose en la región posterior de la cadera y las nalgas y parte posterior del muslo hasta incluso la rodilla pero no más allá.
Este síndrome presenta una incidencia en pacientes con dolor lumbar que varía entre el 0,3 y el 6%.
El dolor del síndrome piramidal suele ser intermitente.
Aparece y desaparece según la actividad del paciente, siendo puntual su sensibilidad y dolencia.
El Síndrome Piramidal es un dolor muy desagradable en la zona de los glúteos y parte trasera de los muslos.
Comúnmente suele ocurrir de forma inesperada y repentina.
Típicamente el dolor aparece cuando caminamos, pero también durante largos periodos sentados, impidiendo mantener una posición adecuada.
Generalmente la posición de sentado es incómoda y no se mantiene por mucho tiempo.
Uno de los puntos más determinantes es que el paciente no puede aguantar sentado y andar rápido o correr.
Esto se debe a que en ambas acciones el músculo piramidal presiona en demasía el nervio ciático, aumentando la incidencia y nivel del dolor.
A diferencia de la ciática, con la que comúnmente se confunde por la naturaleza de su aparición, el síndrome piramidal no se manifiesta de manera constante sino que aparece en ciertos movimientos o acciones como las citadas (correr, estar sentado, cruzar la pierna…).
La pierna se rota hacia externo en la posición de tumbado (los dedos del pie tienden a ir hacia afuera).
Entre los síntomas, hay que señalar que algunos pacientes podrían experimentar disfunción sexual, con dolores al mantener relaciones e incluso incapacidad para la erección en el caso del hombre.
Por qué se utiliza el bótox en el piramidal
Las inyecciones de bótox emplean una toxina para impedir temporalmente el movimiento de un músculo.
Las inyecciones de bótox bloquean determinadas señales químicas de los nervios que hacen que los músculos se contraigan.
La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina sintetizada por la bacteria Clostridium botulinum, conocida por causar parálisis flácida.
Estas toxinas provocan la escisión de las proteínas SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment protein REceptor), responsables de la fusión de las vesículas de acetilcolina -neurotransmisor mediador en la contracción muscular y en la función de algunas glándulas- con la membrana sináptica.
De esta forma, se inhibe la liberación de acetilcolina y se produce un bloqueo presináptico temporal en las uniones neuromusculares y neuroglandulares, impidiendo la contracción muscular y la secreción glandular.
La pretensión terapéutica es la de aliviar su dolor.
Facilitar una relajación de dicho músculo, para poder realizar un tratamiento óptimo de fisioterapia basado en estiramientos progresivos, con una mejora de su funcionalidad.
Buscamos procurar una mayor percepción de su calidad de vida.
En casos de hipertrofia muscular, se ha descrito el uso de TB antes de la cirugía, tras el fracaso del tratamiento conservador y la infiltración corticoanestésica.
Su empleo permite disminuir el volumen del músculo piriforme, favoreciendo la reducción del compromiso de espacio que puede ser el causante de los síntomas.
La infiltración del músculo piramidal se utiliza para tratar el dolor pseudociático originado por su acortamiento o contractura.
Otro fármaco que puede usarse para la infiltración piramidal es la toxina botulínica (Botox), para relajar el músculo y que evitar presione el nervio.
Cuándo se plantea la infiltración
La herramienta más importante para tratar este síndrome es la prevención.
Es un músculo que debe ser estirado antes de realizar ejercicio y también al terminarlo.
Cuando ya se encuentra un síndrome establecido, el tratamiento inicial al que suele responder el 70% de los afectados es la terapia física.
Se deben realizar estiramientos del piramidal cada 2-3 horas y durante unos 15-20 minutos cada vez.
También puede emplearse autoterapia con una pelota de tenis para masajear la zona.
Las infiltraciones de anestésico local asociado a un corticoide sería el siguiente escalón de tratamiento.
En caso de que las inyecciones anteriores no den ningún tipo de resultado y el paciente continúe con un dolor agudo o con espasmos frecuentes, se puede acudir a inyecciones de bótox.
Hay pacientes que mejoran muy rápido con varias sesiones de fisioterapia y otros que necesitan un mayor tratamiento, con infiltraciones y cirugía.
La cirugía del músculo piramidal está indicada para pacientes que no revisten el dolor tras varios tratamientos.
Cómo se realiza el procedimiento
Este procedimiento consiste en inyectar, mediante una aguja fina, un anestésico mezclado con un antiinflamatorio (corticoide) en el propio músculo, y al lado del nervio ciático (perineural).
Estos fármacos disminuyen la inflamación local y bloquean la sensación de dolor que se transmite al cerebro.
El tratamiento se realiza en quirófano, pero sin anestesia general.
Durante el procedimiento, el paciente está tumbado boca abajo.
Primero, se inyecta anestesia local en la zona de la punción (habitualmente la parte baja del glúteo), para disminuir las molestias.
Después, se introduce la aguja de tratamiento bajo control de rayos X o ecografía.
A medida que se acerca al músculo piramidal, puede notar una sensación de calambres, hormigueos y dolor, por la misma zona de su dolor habitual, pudiendo ser incluso de mayor intensidad.
Antes de infiltrar los fármacos, se puede inyectar un contraste radiológico, que con la ayuda de los rayos X, nos permite asegurar que estamos en la localización deseada.
Generalmente, se trata de un procedimiento sencillo y rápido, unos 20 - 30 minutos.
En ocasiones, si la musculatura está muy contracturada o acortada, puede ser más difícil colocar la aguja en el sitio adecuado, y el procedimiento tarda más de lo normal.
Infiltración guiada por ecografía
La aplicación de la toxina clásicamente se ha realizado en base a referencias anatómicas; sin embargo, numerosas evidencias apuntan a que su administración guiada por ecografía disminuye sustancialmente la tasa de errores asociados a su administración fuera de la diana terapéutica, permitiendo una inyección más precisa y segura.
La toxina presenta un radio de dispersión de entre 2,5 y 3cm desde el punto de administración, si bien la fascia muscular disminuye su difusión, por lo que la inyección ha de ser intramuscular y próxima a la región de mayor inervación, lo que apoya la importancia de su administración bajo guía ecográfica.
Se ha demostrado que su administración guiada por ecografía es superior a la técnica basada en referencias anatómicas, ya que disminuye los efectos secundarios y mejora la eficacia.
Para guiar la inyección son útiles tanto la ecografía como la TC.
La mayoría de las complicaciones derivadas de los procedimientos guiados por imagen son las de la propia punción.
Pasos técnicos mediante ecografía
- Posición del paciente. Decúbito prono.
- Técnica ecográfica. Se coloca el transductor transversalmente en la región glútea, situando el trocánter mayor en la parte lateral de la imagen y la espina isquiática en la medial.
- Se visualiza el músculo piramidal profundo al músculo glúteo mayor y se extiende desde el sacro hacia el trocánter mayor, superficial al ilion.
- Si existen dudas, se puede pedir al paciente que doble la rodilla y realice rotación interna y externa de la cadera, observando el movimiento del músculo piriforme.
- Se localiza el nervio ciático, generalmente profundo y medial al piriforme.
- Se utiliza una aguja espinal 22G, puncionando desde lateral a medial hasta que la punta de la aguja esté en el músculo piriforme.
- Se infiltra el fármaco con la dosis adecuada.
Dependiendo del espesor del paciente habrá que usar una sonda lineal o cónvex.
Se recomienda inyectar el fármaco en la región medial del piriforme, dado que es donde hay mayor inervación del músculo, por lo que en teoría haría mayor efecto.
Efectos secundarios frecuentes y transitorios
En algunas ocasiones, una vez realizada la infiltración, el paciente puede sentir sensación de adormecimiento en la zona correspondiente al nervio ciático, o incluso dificultad para movilizar músculos de la pierna.
Estas manifestaciones suelen ser transitorias, durando entre 6 y 12 horas.
Durante la punción también puede notar una sensación de calambres, hormigueos y dolor, por la misma zona de su dolor habitual, pudiendo ser incluso de mayor intensidad.
La mayoría de las complicaciones derivadas de los procedimientos guiados por imagen son las de la propia punción.
Como ocurre con otras inyecciones, pueden aparecer molestias locales, sensibilidad temporal, sangrado o formación de moretones en la zona de entrada de la aguja.
El efecto adverso más común, que es un dolor prolongado y que se cree que es por inyectar en la parte tendinosa.
Algunos pacientes pueden presentar una mejoría del dolor inmediatamente después de la infiltración.
Sin embargo, la mayoría no notan de verdad el efecto beneficioso hasta pasados unos días.
La acción de este fármaco comienza a los tres días de su administración, y su efecto se mantiene durante aproximadamente tres meses, tras lo cual comienza una disminución gradual del mismo motivada por la reinervación de las unidades bloqueadas.
Las inyecciones de bótox, por lo general, comienzan a hacer efecto de 1 a 3 días después del tratamiento; también, es posible que pase una semana o más antes de que se vean los resultados completos.
Debilidad muscular y otros efectos relacionados con la toxina
La toxina botulínica (TB) es una neurotoxina que, al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, provoca parálisis flácida y puede llevar a atrofia muscular a largo plazo.
No obstante, sus efectos no se restringen únicamente a los producidos de manera aguda, pues a largo plazo la parálisis flácida inducida por la TB condiciona una reducción progresiva de la masa muscular, que hace que esta sustancia sea de gran utilidad en el tratamiento de la hipertrofia muscular.
En el piramidal, una relajación excesiva o una difusión no deseada puede afectar temporalmente a músculos o estructuras nerviosas cercanas y producir debilidad, alteraciones de la marcha o dificultad para movilizar la pierna.
Las inyecciones de bótox suelen ser seguras cuando estás bajo el cuidado de un proveedor de atención médica matriculado y capacitado.
El procedimiento puede proporcionar resultados no deseados o incluso causar daño si no se hace de forma correcta.
Difusión de la toxina y bloqueo del nervio ciático
La toxina puede extenderse desde el punto de administración hacia tejidos próximos.
La toxina presenta un radio de dispersión de entre 2,5 y 3cm desde el punto de administración, si bien la fascia muscular disminuye su difusión.
Por este motivo, la inyección ha de ser intramuscular y próxima a la región de mayor inervación.
Una colocación incorrecta puede aumentar el riesgo de alcanzar el nervio ciático o de producir un bloqueo temporal de este nervio.
Para que el tratamiento sea eficaz es importante la precisión de la inyección, que también permitirá evitar el bloqueo del nervio ciático.
En raras ocasiones, el medicamento puede diseminarse a partes del cuerpo donde se supone que no debería ir y puede causar síntomas allí.
La aparición de debilidad marcada, pérdida extensa de sensibilidad, dificultad respiratoria, problemas para tragar o alteraciones generalizadas después de una infiltración requiere valoración médica urgente.
Dolor persistente después de la infiltración
El dolor puede mantenerse o incluso aumentar temporalmente después de la punción.
A medida que se acerca al músculo piramidal, puede notar una sensación de calambres, hormigueos y dolor, por la misma zona de su dolor habitual, pudiendo ser incluso de mayor intensidad.
También puede aparecer un dolor prolongado cuando la inyección se realiza en la parte tendinosa.
La falta de respuesta no significa necesariamente que exista una complicación.
El alivio puede ser gradual y la mayoría de los pacientes no notan de verdad el efecto beneficioso hasta pasados unos días.
Es importante saber que aunque la técnica esté bien realizada y el paciente haya notado una mejoría muy importante tras la infiltración, su efecto puede disminuir con el paso tiempo y el dolor puede volver a aparecer.
La toxina botulínica tiene una duración entre 3 y 6 meses, por lo que dependiendo de su patología (la causa por la que el músculo piramidal se contractura), puede precisar de otras infiltraciones una vez pasados los efectos de la toxina.
Contraindicaciones y situaciones que deben comunicarse
La TB se considera un fármaco seguro con escasas contraindicaciones, entre las que se encuentran: alergias y otros tipos de hipersensibilidad a la toxina o a sus excipientes; infección en el lugar de inyección, y condiciones que potencien su acción y que, por tanto, aumenten el riesgo de efectos adversos, como trastornos previos de la unión neuromuscular, toma de fármacos bloqueadores de la contracción muscular y toma de aminoglucósidos.
Por otro lado, el tratamiento no se encuentra recomendado en mujeres embarazadas o durante el periodo de lactancia, pues no existen estudios al respecto.
Hazle saber al proveedor de atención médica si has recibido algún tipo de inyección de bótox en los últimos cuatro meses.
Infórmale también si tomas anticoagulantes.
Es posible que debas suspenderlos durante varios días antes de la inyección, para reducir el riesgo de sangrado o de formación de moretones.
El bótox es un medicamento con receta médica y debe usarse solo bajo la supervisión de un proveedor de atención médica matriculado y capacitado.
Cuidados después de la infiltración
Tras la finalización del tratamiento, el paciente pasará unas horas en observación, y si no hay incidencias se podrá ir a casa el mismo día.
La mayoría de pacientes pueden hacer una vida casi normal desde el primer día, pero se recomienda un reposo relativo las primeras 24-48 horas.
Tras este periodo de tiempo, puede reincorporarse a sus actividades diarias progresivamente y empezar con estiramientos muy suaves de la musculatura de los glúteos, además de ejercicios para fortalecer el tronco y el abdomen.
No frotes ni masajees las zonas tratadas durante 24 horas.
Tampoco te recuestes durante 2 a 4 horas después de recibir las inyecciones.
Si sigues este consejo, ayudarás a impedir que la toxina se disemine hacia una zona donde no es necesaria.
Es probable que retomes tus actividades habituales inmediatamente después del procedimiento.
Se debe aprovechar el tiempo que dure la mejoría de los síntomas para realizar un reacondicionamiento físico, que mejore el control del dolor posterior.
Qué eficacia puede esperarse
La guía de práctica clínica (GPC) sobre el dolor pélvico crónico de la Asociación Europea de Urología comenta que la toxina botulínica A puede usarse para relajar los músculos del suelo pélvico disminuyendo su presión de reposo.
La revisión concluyó que la toxina botulínica A no reduce de manera significativa, frente a placebo, el dolor en pacientes con dolor miofascial o vestibulodinia provocada y existe un gran efecto placebo en los estudios identificados.
Según las RS incluidas en la respuesta, las infiltraciones con toxina botulínica A no parecieron mostrar efecto (frente a placebo) en cuanto al dolor, función sexual o calidad de vida.
Tampoco hubo diferencias en cuanto a reducción del dolor al comparar toxina botulínica A frente a placebo en pacientes con dolor pélvico miofascial o vestibulodinia provocada en otros 2 ECA (uno de ellos con fisioterapia adyuvante en ambos grupos).
En una RS más reciente, sobre el uso de toxina botulínica en el dolor pélvico crónico, 2 de los ECA incluidos la evaluaban en pacientes con dolor pélvico miofascial (25 hombres y 113 mujeres).
Según esta revisión, los hallazgos de ambos estudios no respaldaban el uso de la toxina botulínica en los pacientes con dolor pélvico miofascial.
El metaanálisis citado en Uptodate, de publicación posterior a la búsqueda realizada por la agencia canadiense, se realizó en una RS específica de dolor pélvico miofascial en las mujeres.
La mayoría de los estudios incluidos no disponían de grupo control.
El metaanálisis realizado mostró una reducción global del dolor de 23,8 puntos (en una escala de 100; intervalo de confianza [IC] del 95%: 8,85-31,7); hasta las 6 semanas, reducción del dolor de 20,1 puntos [IC 95% 9,1-31,1]; 7-12 semanas, reducción del dolor de 26,0 puntos [CI 95% 14,1-37.8]; después de las 12 semanas, reducción del dolor de 19,1 puntos [CI 95% 4,5-33,7].
| Periodo de seguimiento | Reducción del dolor |
|---|---|
| Global | 23,8 puntos en una escala de 100 |
| Hasta las 6 semanas | 20,1 puntos |
| 7-12 semanas | 26,0 puntos |
| Después de las 12 semanas | 19,1 puntos |
Estos resultados proceden principalmente de estudios sobre dolor pélvico miofascial y no permiten asumir que todas las personas con síndrome piramidal obtendrán el mismo beneficio.
Se ha descrito que la TBA produce un alivio gradual del dolor mayor que con triamcinolona y lidocaína, tras una semana de su administración.
La infiltración puede facilitar una relajación del músculo para realizar un tratamiento óptimo de fisioterapia basado en estiramientos progresivos, con una mejora de su funcionalidad.
Medidas que pueden complementar el tratamiento
Tal y como hemos visto, los ejercicios o estiramientos pueden ser una vía muy asequible para aliviar y minimizar el dolor en la popularmente llamada falsa ciática.
Así, los expertos recomiendan realizar estiramientos completos de manera periódica ante la aparición del dolor en la zona del glúteo.
Además, se podría evitar ciertas posturas o actividades que implican un empeoramiento de la zona afectada, como correr, estar sentado mucho tiempo, etc.
Al tener una de sus causas en una mala pisada, se debería revisar el calzado utilizado y acudir a un experto para escoger uno adaptado a nuestras circunstancias.
En cuanto presientas dolor en la zona de los glúteos o muslos, lo más recomendable es acostarse boca abajo y aplicar una bolsita de hielo (no debes de aplicar el hielo directamente sobre la piel ya que podrías quemarla) sobre la zona en la que sintamos dicha presión o dolor.
Junto a la terapia de calor podemos conseguir un resultado muy similar a la aplicación del hielo, incluso podemos ir alternando ambos tratamientos.
Deberíamos de aplicarlas durante 20 minutos o más y luego descansar.
El Síndrome Piramidal siempre provoca alguna que otra inflamación que aumenta el dolor, por lo que podemos tomar algunos antiinflamatorios y/o analgésicos.
Cuando ya se encuentra un síndrome establecido, el tratamiento inicial al que suele responder el 70% de los afectados es la terapia física.
Se deben realizar estiramientos del piramidal cada 2-3 horas y durante unos 15-20 minutos cada vez.
También puede emplearse autoterapia con una pelota de tenis para masajear la zona.
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Preguntas frecuentes sobre los efectos secundarios
¿Es normal sentir adormecimiento después de la infiltración?
En algunas ocasiones, una vez realizada la infiltración, el paciente puede sentir sensación de adormecimiento en la zona correspondiente al nervio ciático, o incluso dificultad para movilizar músculos de la pierna.
Estas manifestaciones suelen ser transitorias, durando entre 6 y 12 horas.
¿Puede aumentar el dolor después de la inyección?
El paciente puede notar una sensación de calambres, hormigueos y dolor durante el avance de la aguja, por la misma zona de su dolor habitual, pudiendo ser incluso de mayor intensidad.
También puede aparecer un dolor prolongado cuando la inyección se realiza en la parte tendinosa.
¿Cuánto dura el efecto del bótox?
La toxina botulínica tiene una duración entre 3 y 6 meses, por lo que dependiendo de su patología (la causa por la que el músculo piramidal se contractura), puede precisar de otras infiltraciones una vez pasados los efectos de la toxina.
Las inyecciones de bótox, por lo general, comienzan a hacer efecto de 1 a 3 días después del tratamiento; también, es posible que pase una semana o más antes de que se vean los resultados completos.
¿La infiltración sustituye a la fisioterapia?
La pretensión terapéutica es la de aliviar su dolor.
Facilitar una relajación de dicho músculo, para poder realizar un tratamiento óptimo de fisioterapia basado en estiramientos progresivos, con una mejora de su funcionalidad.
Se debe aprovechar el tiempo que dure la mejoría de los síntomas para realizar un reacondicionamiento físico, que mejore el control del dolor posterior.
¿Cuándo se debe consultar con urgencia?
En raras ocasiones, el medicamento puede diseminarse a partes del cuerpo donde se supone que no debería ir y puede causar síntomas allí.
La aparición de debilidad marcada, pérdida extensa de sensibilidad, dificultad respiratoria, problemas para tragar o alteraciones generalizadas después de una infiltración requiere valoración médica urgente.
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