La hiperpigmentación es un motivo frecuente de consulta dermatológica y puede corresponder a una alteración localizada o difusa, estable o progresiva, benigna o relacionada con enfermedades potencialmente graves. Las manchas en la piel pueden aparecer por distintos motivos: exposición solar, envejecimiento, cambios hormonales o incluso pequeñas lesiones.
El diagnóstico diferencial debe integrar la distribución, el color, la forma, la simetría, la evolución, la presencia de síntomas, la afectación de mucosas y uñas, los antecedentes personales y familiares, los medicamentos utilizados y los hallazgos dermatoscópicos o histopatológicos.
Evaluación clínica inicial
Muchas personas acuden a consulta preocupadas por la aparición de manchas rojizas, rosadas o incluso negras en la piel, sin picor, pero persistentes. La primera distinción consiste en determinar si se trata de una mácula, una pápula, una placa o un nódulo, y si la pigmentación es uniforme o presenta varios tonos.
También es importante establecer si las lesiones son únicas o múltiples, si se localizan en zonas de fotoexposición, pliegues, áreas de fricción, cicatrices, mucosas, palmas, plantas o uñas, y si respetan o atraviesan la línea media.
- Distribución: localizada, difusa, segmentaria, zosteriforme, cribiforme, reticulada, acral o facial.
- Color: marrón claro, marrón oscuro, negro, azul, gris, rojizo o policromo.
- Superficie: lisa, queratósica, brillante, ulcerada, sangrante o mamelonada.
- Simetría: simétrica o asimétrica en color y estructuras.
- Bordes: regulares, bien definidos, irregulares o mal delimitados.
- Evolución: estable durante años, de aparición brusca, progresiva o con cambios recientes.
- Contexto: exposición solar, inflamación previa, traumatismos, fármacos, síntomas sistémicos o antecedentes de melanoma.
Hiperpigmentación difusa y enfermedades sistémicas
En ocasiones, la hiperpigmentación puede ser una manifestación precoz de una enfermedad endocrinológica no conocida y constituir su síntoma más importante. Con frecuencia el dermatólogo es el primer médico al que se consulta, por lo que debe estar familiarizado con el diagnóstico de estas enfermedades.
Insuficiencia suprarrenal primaria
La insuficiencia suprarrenal primaria es una enfermedad infrecuente, con una incidencia estimada de entre 4,7 y 6,2 afectados por millón de habitantes, cuyo origen en los países desarrollados es autoinmunitario en el 80-90%, y con menor frecuencia de origen tuberculoso.
Se suele diagnosticar en la cuarta década de la vida y es más frecuente en mujeres, en muchos casos se presenta dentro de un síndrome autoinmunitario poliglandular. Los síntomas típicos son inespecíficos: astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos e hipotensión arterial.
La hiperpigmentación cutánea aparece en el 98% de los pacientes y, junto con la astenia, es el síntoma más frecuente. Por norma general, suele ser un oscurecimiento difuso de un color pardo o bronceado que afecta más a los pliegues, las zonas de roce, las areolas mamarias o las cicatrices; también puede afectar a las mucosas, y presenta, entonces, un color negro azulado.
En la insuficiencia suprarrenal primaria, la hiperpigmentación se debe al aumento de las concentraciones de ACTH de origen hipofisario, ante la secreción de cantidades insuficientes de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales. La hormona estimuladora de los melanocitos (α-MSH) y la ACTH son péptidos que tienen analogías estructurales, y ambas inducen un aumento de la actividad de los melanocitos mediante la estimulación de los receptores MC1 en la piel.
La afectación de mucosas, uñas y cicatrices, el predominio en pliegues y zonas de fricción y la coexistencia de astenia, síntomas gastrointestinales, pérdida de peso, apetencia por comidas saladas o alteraciones electrolíticas deben motivar una evaluación endocrinológica.
| Hallazgo | Importancia diagnóstica |
|---|---|
| Hiperpigmentación difusa parda o bronceada | Manifestación característica de insuficiencia suprarrenal primaria |
| Mayor intensidad en pliegues y zonas de roce | Distribución orientadora |
| Afectación de areolas, cicatrices o mucosas | Puede reforzar la sospecha clínica |
| ACTH elevada | Compatible con insuficiencia suprarrenal primaria |
| Cortisol disminuido | Apoya el déficit de glucocorticoides |
| Hiponatremia e hiperpotasemia | Alteraciones analíticas posibles |
En pacientes con hiperpigmentación difusa se han descrito concentraciones de ACTH muy elevadas y cortisol bajo, incluso cuando la tensión arterial era normal y la bioquímica general inicialmente no mostraba alteraciones importantes. La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales pueden ser normales.
En la insuficiencia suprarrenal primaria de origen autoinmunitario, los anticuerpos antimicrosomales adrenales pueden ser positivos, aunque también pueden ser negativos. El diagnóstico debe basarse en el conjunto de los datos clínicos, hormonales, bioquímicos e inmunológicos.
Se diagnosticó a nuestros pacientes de insuficiencia suprarrenal primaria e iniciaron tratamiento hormonal sustitutivo con hidrocortisona, con lo que se normalizaron las alteraciones analíticas y mejoraron los síntomas generales; la hiperpigmentación persistía prácticamente sin cambios al cabo de 6 meses.
Hiperpigmentación localizada por exposición solar
Léntigo solar
El léntigo solar suele presentarse como una mácula pigmentada de color marrón uniforme en zonas de fotoexposición. Puede aparecer en la cara, el dorso de las manos, los hombros, el escote o la espalda, especialmente en áreas sometidas a exposición solar intermitente.
Las lesiones suelen ser planas, bien delimitadas y cromáticamente homogéneas. La dermatoscopia puede ayudar a diferenciar un léntigo solar de un nevus melanocítico atípico o de un melanoma superficial.
En la espalda pueden observarse máculas pigmentadas de color marrón uniforme en zonas de fotoexposición intermitente. El léntigo solar de la cara también puede mostrar una pigmentación homogénea, aunque cualquier cambio de color, estructura, borde o tamaño requiere una valoración cuidadosa.
Léntigos posinflamatorios o posquemadura
Las manchas marrones pueden deberse a reacciones inflamatorias pasadas, como acné, pequeñas heridas o tratamientos irritantes. A menudo están asociadas a traumatismos, exposición solar intensa sin protección o tratamientos mal realizados.
La hiperpigmentación postinflamatoria puede aparecer después de una quemadura, una irritación, una lesión o un proceso inflamatorio. La relación temporal con el episodio desencadenante y la localización coincidente con el área afectada son datos orientadores.
Algunas lesiones pueden atenuarse mucho con el tratamiento adecuado, pero tienen tendencia a reaparecer. No cada tipo de mancha responde al mismo protocolo. Algunas requieren combinación de láser y productos tópicos, y otras no son candidatas.
Melasma y alteraciones hormonales
El melasma es una forma de hiperpigmentación muy común, especialmente en mujeres, que se manifiesta con manchas marrones o grisáceas en la cara.
La distribución facial, la simetría y la ausencia de una lesión sobreelevada ayudan a diferenciarlo de muchos tumores pigmentados. La valoración debe considerar los cambios hormonales, la exposición solar y los tratamientos irritantes.
La exposición solar puede intensificar el melasma y favorecer su recurrencia. Por ello, la fotoprotección constituye un componente esencial del abordaje, aunque el tratamiento debe adaptarse al tipo de pigmentación y a las características de cada paciente.
Hiperpigmentación segmentaria y patrones blaschkoides
Hiperpigmentación zosteriforme y cribiforme progresiva
La hiperpigmentación zosteriforme y cribiforme progresiva (HZCP) es una entidad cutánea descrita por Rower et al. en 1978.
En la exploración se apreciaron varias lesiones maculosas de color pardo homogéneo, con bordes bien definidos pero irregulares, agrupadas de forma segmentaria y unilateral, sobre piel normal en el costado y el brazo derechos, y la zona derecha de la espalda y del abdomen. Las lesiones no atravesaban la línea media del tronco.
En el resto de la superficie cutánea no se observaron manchas café con leche ni neurofibromas. La paciente no refería erupción cutánea o traumatismo previo en el área afecta, pero sí un aumento en la extensión de las lesiones en los primeros años posteriores a su aparición.
No tenía anomalías extracutáneas asociadas ni historia familiar de neurofibromatosis o lesiones cutáneas parecidas. Se realizó una biopsia del área afecta de la espalda cuyo estudio histopatológico evidenció aumento en la pigmentación citoplasmática de las células de la capa basal epidérmica.
Basándonos en las características clínicas e histológicas se estableció el diagnóstico de HZCP.
Los criterios diagnósticos de la HZCP incluyen:
- Hiperpigmentación maculosa marrón, uniforme y cribiforme con una distribución zosteriforme.
- Patrón histológico consistente en un leve incremento del pigmento melánico en las células de la capa basal.
- Ausencia completa de células névicas.
- Ausencia de historia de erupción, daño o inflamación que sugiera hiperpigmentación postinflamatoria.
- Aparición posterior al nacimiento con extensión gradual.
- Ausencia de otras anomalías cutáneas o internas asociadas.
Este mismo año, Cho et al. han recogido los datos demográficos, clínicos e histopatológicos de 30 pacientes coreanos con HZCP. Observaron un leve predominio del sexo masculino, con una edad de aparición de la HZCP entre el nacimiento y los 54 años, el 77% entre uno y 15 años.
Solo un caso presentaba historia familiar de lesiones parecidas, y ninguno asociaba anomalías congénitas extracutáneas. En general, las lesiones eran asintomáticas, cribiformes, con disposición blaschkoide, y localizadas con predilección en el tronco y las extremidades con ligera tendencia a predominar en el lado derecho.
La piel afecta, frente a la piel normal adyacente, mostró un incremento en la pigmentación, con más gránulos de melanina, de la capa basal; sin presencia de células névicas, ni diferencias significativas en el número de melanocitos u otras alteraciones dérmicas salvo casos con incontinencia de pigmento.
No se ha descrito ningún tratamiento eficaz de la HZCP. Se han utilizado otros términos como «hiperpigmentación reticulada de Iijima» o «hiperpigmentación reticulada con patrón zosteriforme» para describir cuadros con clínica e histopatología parecidas.
Diagnóstico diferencial de la HZCP
El diagnóstico diferencial de la HZCP incluye procesos cutáneos que cursan con lesiones hiperpigmentadas segmentarias: la hipermelanosis nevoide lineal y en espiral, las manchas café con leche, las alteraciones de la pigmentación segmentarias que acontecen en los primeros meses de vida y otras entidades como el nevo de Becker, variante sin hipertricosis.
La hipermelanosis nevoide lineal y en espiral es una hiperpigmentación difusa asimétrica dispuesta en líneas o remolinos siguiendo las líneas de Blaschko. Aparece al nacer o a las pocas semanas de vida y después se extiende u oscurece durante los 2 primeros años.
En ocasiones asocia trastornos extracutáneos sobre todo defectos neurológicos, cardíacos y musculoesqueléticos. Pese a su patrón difuso, anomalías congénitas asociadas y edad de aparición diferente a la de la entidad aquí presentada, en algunos casos se solapan las manifestaciones clínicas con la HZCP, por lo que algunos autores consideran ambos procesos dentro del espectro de una misma enfermedad.
Las manchas café con leche suelen ser redondeadas u ovales aunque pueden distribuirse de forma segmentaria en la neurofibromatosis segmentaria tipo 1 y presentar bordes irregulares en los síndromes de McCune-Albright y de Jaffe-Campanacci.
La alteración de la pigmentación segmentaria aparece en los primeros meses de vida como hipopigmentación o hiperpigmentación de forma segmentaria, principalmente en el tronco, siguiendo un patrón parecido a bloques con una delimitación brusca en la línea media sobre todo ventral, y puede asociar anomalías extracutáneas.
Nevus melanocíticos comunes
Nevus melanocítico común adquirido juntural
Los nevus melanocíticos comunes adquiridos junturales pueden manifestarse como máculas pigmentadas de color marrón oscuro, de bordes regulares y de 2 a 3 mm.
En la dermatoscopia, un nevus juntural puede mostrar una lesión simétrica, con patrón globular sobre una zona homogénea central hiperpigmentada y glóbulos en la periferia de la lesión. También puede observarse un patrón reticular homogéneo.
La simetría de la lesión, la regularidad de los bordes y la homogeneidad del color son datos que favorecen un nevus común, aunque deben interpretarse en relación con la edad, la localización y la evolución.
Nevus melanocítico común adquirido compuesto
El nevus melanocítico común adquirido compuesto puede mostrar un patrón retículo-homogéneo. La lesión suele ser simétrica en color y estructuras.
En la palma de la mano puede observarse un nevus melanocítico compuesto con lesión simétrica, patrón globular sobre una zona homogénea central hiperpigmentada y glóbulos en la periferia de la lesión.
Los nevus acrales requieren una valoración dermatoscópica específica, ya que la pigmentación debe analizarse según los dermatoglifos y el patrón global de la lesión.
Nevus melanocítico común adquirido intradérmico
El nevus melanocítico común adquirido intradérmico puede presentarse como una pápula del color de la piel, cupuliforme y de bordes regulares, con restos de pigmento.
También puede observarse una pápula del color de la piel, de superficie lisa y bordes regulares y de 3 mm. Otra posibilidad es una pápula del color de la piel con telangiectasias en su superficie.
Un nevus melanocítico común adquirido intradérmico puede ser de consistencia blanda, elástica, medir 3 mm y permanecer estable desde hace años. La estabilidad prolongada, la simetría y la regularidad son elementos clínicos tranquilizadores, aunque no sustituyen la valoración individual.
Nevus displásicos y lesiones melanocíticas atípicas
El síndrome del nevus displásico se caracteriza por la presencia de múltiples lesiones melanocíticas clínicamente atípicas. La identificación de lesiones nuevas o cambiantes es especialmente importante en pacientes con antecedentes familiares de melanoma.
Un nevus displásico con melanoma familiar puede experimentar cambios de tamaño y hacerse más negro. La lesión puede transformarse en un melanoma sobre nevus displásico.
Una lesión bicolor, casi negra y sobreelevada en la parte central y rosada en la parte inferior, especialmente si ha cambiado, requiere una evaluación dermatológica prioritaria.
Signos clínicos de atipia
- Asimetría en color y estructuras.
- Hiperpigmentación parcheada.
- Patrón reticular atípico.
- Puntos y glóbulos atípicos.
- Retículo invertido.
- Velo azulblanquecino.
- Cambios recientes de tamaño, forma o color.
- Lesión policroma o con áreas casi negras.
Un nevus atípico puede mostrar asimetría en color y estructuras, hiperpigmentación parcheada y retículo atípico. En la dermatoscopia, una lesión asimétrica puede presentar patrón reticular atípico y puntos y glóbulos atípicos en una mitad de la lesión.
Otra lesión dermatoscópicamente atípica puede ser asimétrica en color y estructuras, con hiperpigmentación parcheada y retículo atípico.
Una lesión asimétrica, con retículo invertido en el 60% de la superficie y velo azulblanquecino en el centro, debe considerarse sospechosa y valorarse mediante el procedimiento diagnóstico adecuado.
Melanoma y lesiones melanocíticas malignas
El melanoma puede originarse sobre un nevus preexistente o aparecer de novo. La asimetría, la policromía, la modificación del tamaño y la presencia de estructuras dermatoscópicas atípicas son señales de alarma.
Melanoma de extensión superficial
El melanoma de extensión superficial puede presentarse como una mancha asimétrica, policroma, con una pequeña área marrón claro en su polo inferior y una zona casi negra ocupando más del 90% de la lesión, que se ha duplicado en tamaño en un año.
También puede aparecer en la región perianal. La localización no excluye el diagnóstico y debe evaluarse cualquier lesión pigmentada que muestre cambios, irregularidad o múltiples tonalidades.
Melanoma sobre léntigo maligno
El melanoma sobre léntigo maligno puede presentarse como una placa negra, de superficie lisa y brillante y borde irregular de 11 × 9 cm.
Otra forma es una placa negra, brillante e irregular, sobre una mácula de color marrón más claro. En un paciente de 93 años, la lesión ocupaba toda la mejilla izquierda.
El léntigo maligno-melanoma en la mejilla derecha puede asociarse con lé talides, con múltiples pápulas semiesféricas sobre una placa pigmentada de unos 8 cm.
Melanoma nodular
El melanoma nodular puede observarse como un nódulo negro-azulado de superficie lisa y mamelonada, con un diámetro de 7 mm y localizado en la pierna.
También puede presentarse como un nódulo pigmentado, casi negro con zonas azuladas, ulcerado y sangrante, localizado en la base del dedo pulgar.
La sobreelevación, el crecimiento rápido, la ulceración y el sangrado son características que aumentan la sospecha clínica.
Melanoma lentiginoso acral
El melanoma lentiginoso acral puede presentarse como una mácula hiperpigmentada, policroma, en la planta del pie de 35 × 19 mm.
También puede observarse como una mácula hiperpigmentada, bicolor, en la planta del pie de 15 × 13 mm, o como una mácula hiperpigmentada, policroma, en el talón del pie derecho de 35 × 19 mm.
Las lesiones pigmentadas de palmas y plantas deben examinarse con especial atención, pues pueden pasar inadvertidas o confundirse con lesiones traumáticas, nevus acrales o pigmentación postinflamatoria.
Melanoma in situ sobre nevus
El melanoma in situ puede desarrollarse sobre un nevus preexistente. La dermatoscopia permite identificar asimetría, variación cromática y estructuras atípicas que justifican la confirmación histopatológica.
Lesiones Melanociticas- Dra. Rosario Peralta
Queratosis seborreica pigmentada
Las queratosis seborreicas pueden ser múltiples y localizarse en la espalda. La lesión típica puede presentarse como una pápula queratósica y pigmentada, bicolor, con tapones córneos y seudoquistes.
La dermatoscopia de la queratosis seborreica puede mostrar estructuras superficiales y queratósicas, seudoquistes córneos y una pigmentación que no debe confundirse automáticamente con melanoma.
La presencia de una superficie queratósica, tapones córneos y seudoquistes favorece el diagnóstico de queratosis seborreica, aunque una lesión pigmentada que cambia o presenta signos discordantes debe ser examinada por un dermatólogo.
Angiomas seniles y lesiones vasculares pigmentadas
El angioma senil suele ser una pápula eritematosa, cupuliforme y de superficie lisa.
Cuando se trombosa, puede adquirir un aspecto pigmentado, casi negro, o aparecer como una pápula hiperpigmentada de aparición brusca en el epigastrio, el abdomen o la fosa ilíaca.
En la dermatoscopia, el angioma senil puede mostrar lagunas vasculares de color rojizo homogéneo separadas por tractos fibrosos blancos.
El cambio brusco a una coloración negra o marrón puede generar preocupación por melanoma, pero la identificación de lagunas vasculares homogéneas y tractos fibrosos blancos orienta hacia un angioma trombosado.
Dermatofibroma pigmentado
El dermatofibroma puede presentarse como una pápula eritematosa, deprimida y dura al tacto. La variante pigmentada aparece como una pápula pigmentada e indurada localizada en la pierna.
También puede observarse un dermatofibroma pigmentado en la región lumbar o como un pápulo-nódulo pigmentado y duro localizado en el hueco poplíteo.
La consistencia dura, la depresión central y la localización típica pueden ayudar a diferenciarlo de un nevus o de una lesión melanocítica maligna, aunque las lesiones pigmentadas atípicas pueden requerir biopsia.
Granuloma piógeno
El granuloma piógeno puede confundirse con una lesión pigmentada cuando aparece ulcerado, hemorrágico o parcialmente trombosado.
Se presenta como un nódulo eritematoso, ulcerado, friable y sangrante en la palma de la mano, con collarete periférico en la base.
También puede observarse como una pápula friable y sangrante en el pulpejo del dedo de 4 semanas de evolución.
La aparición relativamente rápida, la friabilidad y el sangrado favorecen este diagnóstico, aunque el melanoma nodular y otras neoplasias deben excluirse cuando la apariencia clínica no es característica.
Carcinoma basocelular pigmentado
El carcinoma basocelular nodular pigmentado puede presentarse como una pápula pigmentada brillante, sin componente macular, de 2 años de evolución.
En la dermatoscopia pueden observarse nidos ovoides, estructuras bulbosas periféricas que confluyen en la base, áreas en «hojas de arce» y telangiectasia arboriforme central.
El carcinoma basocelular superficial pigmentado también puede presentar estructuras pigmentadas dermatoscópicas que requieren diferenciación frente a un melanoma superficial o una queratosis seborreica.
Melanoniquia longitudinal y pigmentación ungueal
La melanoniquia longitudinal es una banda pigmentada que se extiende longitudinalmente por la lámina ungueal. Puede deberse a un nevus melanocítico de la matriz ungueal, a medicamentos o a un melanoma subungueal.
Causas benignas
En un niño, la melanoniquia longitudinal puede presentarse como una banda pigmentada de color marrón uniforme en el lateral de la uña del dedo meñique.
En un adulto, la melanoniquia longitudinal por nevus melanocítico de la matriz ungueal puede mostrar un color gris uniforme y afectar el 20% de la superficie ungueal.
La melanoniquia medicamentosa por hidroxiurea puede aparecer en un paciente con trombocitosis.
Una banda negra casi homogénea que afecta el 30% de la uña también puede corresponder a melanoniquia longitudinal, pero la presencia del signo de Hutchinson exige una valoración cuidadosa.
Melanoma subungueal
El melanoma subungueal puede presentarse como una banda de color negro uniforme bajo la primera uña del pie.
El signo de Hutchinson, la pigmentación irregular, la afectación extensa de la lámina, el cambio progresivo y la aparición reciente son datos que deben aumentar la sospecha de melanoma subungueal.
Una banda pigmentada de color negro uniforme que afecta el 30% de la base y la superficie de la uña puede acompañarse del signo de Hutchinson. También pueden observarse diversas bandas marrón oscuro y gris afectando toda la uña.
Otras causas sistémicas de hiperpigmentación
Dentro del diagnóstico diferencial se incluyen múltiples entidades sistémicas, entre las que hay que considerar reacciones a fármacos, como amiodarona, minociclina o cloroquina, alteraciones metabólicas, como hemocromatosis y porfirias, hepatopatías y melanosis secundarias a melanomas, entre otras.
La historia farmacológica debe incluir medicamentos actuales y tratamientos iniciados meses o años antes, ya que algunas pigmentaciones se desarrollan lentamente y pueden afectar de forma difusa la piel, las mucosas o las uñas.
La hiperpigmentación de las piernas puede deberse a depilación frecuente, traumatismos repetidos o mala circulación. La distribución y los antecedentes locales son fundamentales para diferenciar estas causas de una enfermedad sistémica o de una neoplasia cutánea.
Manchas blancas y diagnósticos que no corresponden a hiperpigmentación
Aunque no son técnicamente hiperpigmentación, sino pérdida de pigmento, muchas personas consultan por manchas blancas en la espalda o en los brazos tras el verano.
Pueden deberse a hongos, vitíligo o cicatrices antiguas. Esta distinción es importante porque la hipopigmentación y la despigmentación requieren un diagnóstico diferencial diferente al de las máculas marrones o negras.
Valor de la dermatoscopia y la biopsia
La dermatoscopia permite observar estructuras y colores que no son visibles a simple vista. Es especialmente útil para valorar nevus, léntigos, queratosis seborreicas, carcinomas basocelulares pigmentados, melanomas y lesiones pigmentadas acrales o ungueales.
La simetría en estructuras y color, el patrón reticular homogéneo y la estabilidad prolongada favorecen una lesión melanocítica común. En cambio, la asimetría, la policromía, la hiperpigmentación parcheada, el retículo atípico, los puntos y glóbulos atípicos, el retículo invertido o el velo azulblanquecino requieren una evaluación especializada.
La biopsia puede ser necesaria cuando el diagnóstico clínico o dermatoscópico no es concluyente, cuando la lesión cambia o cuando existe sospecha de melanoma, carcinoma basocelular u otra neoplasia.
En la HZCP, el estudio histopatológico evidenció aumento en la pigmentación citoplasmática de las células de la capa basal epidérmica, sin presencia de células névicas. En la insuficiencia suprarrenal, la biopsia cutánea reveló un aumento de la melanina en los queratinocitos.
Cuándo consultar con rapidez
- Lesión pigmentada que aumenta de tamaño.
- Cambio reciente a un color más negro, azul o policromo.
- Asimetría de la forma, el color o las estructuras.
- Bordes irregulares o mal definidos.
- Ulceración, sangrado o aparición de un nódulo.
- Lesión nueva en una persona con antecedentes personales o familiares de melanoma.
- Pigmentación de mucosas, uñas o cicatrices junto con síntomas generales.
- Hiperpigmentación difusa con astenia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, hipotensión o apetencia por comidas saladas.
El diagnóstico de una mancha pigmentada no debe basarse únicamente en su color. La evolución, la localización, la morfología, la dermatoscopia, los antecedentes y, cuando sea necesario, la biopsia determinan el diagnóstico diferencial.
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